Public Reporting über Arztpraxen

>> Im Unterschied zur stationären Versorgung gibt es in Deutschland bei Arztpraxen weder eine systematische, externe Qualitätssicherung noch ein strukturiertes Public Reporting. Daten über die Struktur der Praxis, Art und Menge der im ambulanten Bereich erbrachten ärztlichen Leistungen und deren Prozess- oder gar Ergebnisqualität sind zum Teil vorhanden, stehen aber für ein unabhängiges Public Reporting nicht zur Verfügung (s. Tab. 1). Ein rechtlicher Rahmen für objektive und umfassende Informationen über die Qualität ambulanter ärztlicher Leistungserbringung fehlt bisher.
Wer einen Arzt sucht und sich vorab informieren will, ist dabei oft auf Hörensagen oder die mehr oder weniger subjektiven Bewertungen anderer Patienten auf Internetportalen bzw. Suchmaschinen angewiesen. Deren Zuverlässigkeit hängt jedoch auch von den höchst unterschiedlichen Qualitätsstandards der jeweiligen Portalanbieter ab. So haben Gerichte bei kommerziellen Anbietern immer wieder beanstandet, dass die Anforderungen des jeweiligen Geschäftsmodells die Darstellung der Arztbewertungen beeinflussen.
Informationen über Ärzte, Praxen und ihr Leistungsangebot wer-
den zum Teil auch auf den Arztsuchen einzelner Kammern oder Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) veröffentlicht, allerdings nur, sofern dafür die Einwilligung des jeweiligen Arztes vorliegt. Eine konsistente, bundesweit einheitliche unabhängige Qualitätstransparenz ist auf dieser Grundlage derzeit nicht möglich.
Diesem unzureichenden Informationsangebot steht das Informationsinteresse der Patientinnen und Patienten gegenüber, die nur auf der Grundlage einer umfassenden und objektiven Information über die Qualität ambulanter ärztlicher Leistungserbringung ihr Recht auf freie Arztwahl verständig ausüben können. Mehr als jede/r Zweite wünscht sich laut einer Befragung aus dem Jahr 2018 mehr Informationen vor dem Besuch beim Haus- oder Facharzt (Stjepanovic & Etgeton, 2018). Wichtig sind den Befragten Informationen über die Kompetenz des Arztes, die Ausstattung der Praxis sowie die Erfahrungen von anderen Patienten (s. Abb. 2).
Obwohl zu vielen dieser Fragen entsprechende Daten bei Institutionen des Gesundheitswesens vorliegen, sind sie für die Öffentlichkeit in der Regel nicht zugänglich. So fühlen sich die Befragten in allen Belangen nicht ausreichend informiert. Über die Hälfte wünscht sich mehr relevante und neutrale Informationen; jede/r Vierte (27 Prozent) befürchtet, aufgrund fehlender Informationen nicht den richtigen Arzt zu finden.
Mehr Transparenz wagen – den Blick weiten für das, was möglich wäre

Gute Beispiele aus dem Ausland
Andere Industrieländer, allen voran England und die USA, gehen wesentlich offener mit ihren Daten um (Albrecht & Ochmann, 2018). Interessierte können sich dort ohne Zugangsbeschränkungen darüber informieren, welche Leistungen ein Arzt wie oft und mit welcher Qualität anbietet. Dazu werden Abrechnungsdaten von einer staatlichen Institution ausgewertet. Außerdem werden Patientinnen und Patienten regelmäßig zu ihren Erfahrungen mit dem Arzt oder der Praxis befragt, und diese Befragungsergebnisse werden auch veröffentlicht (Tab. 2).
So veröffentlicht Medicare, die staatliche Krankenversicherung für Senioren und behinderte Menschen in den USA, auf ihrem Informationsportal Leistungsdaten der einzelnen Ärzte. Für jeden Arzt werden seit 2012 Leistungshäufigkeiten (auf Basis von Prozeduren-Codes), Patientenzahl sowie in Rechnung gestellte und von Medicare gezahlte Vergütungen angegeben. Abrufbar sind somit Informationen darüber, welche Leistungen wie oft an wie vielen Patienten erbracht wurden. Die Daten werden aus den Abrechnungen der Ärzte extrahiert, so dass den Ärzten keine Mehrbelastung durch zusätzliche Dokumentation entsteht. Neben Medicare gibt es zahlreiche digitale Transparenzangebote, die auch Informationen zur Ergebnisqualität beinhalten – sei es über Patientenbefragungen oder aufgrund von Behandlungsdaten.
In England bietet das Portal „NHS Choices“ des staatlichen Gesundheitsdienstes NHS umfangreiche Informationen in für Laien leicht zugänglicher Darstellung. Dafür werden sowohl Routinedaten ausgewertet als auch zweimal jährlich Patienten befragt. Für eine landesweite Befragung zu Hausärzten in England wurden zuletzt mehr als zwei Millionen Fragebögen verschickt. Die Rücklaufquote betrug 37,5 Prozent. Informationen und Qualitätsmerkmale werden patientenorientiert präsentiert. Alle für den NHS arbeitenden Ärzte und Einrichtungen können ver-glichen werden, womit fast alle Leistungserbringer erfasst sind.

Datenschutz versus Informationsfreiheit – eine falsche Alternative
In Deutschland fehlt bislang die Bereitschaft, diese Transparenz über vorhandene Daten herzustellen. Gegen mehr Offenheit beim Umgang mit Versorgungsdaten wird häufig der Datenschutz ins Feld geführt. Inwiefern der Datenschutz einer transparenteren Patienteninformation tatsächlich im Wege steht, war Gegenstand eines bereits 2017 von den Regensburger Professoren Kingreen und Kühling vorgelegten Rechtsgutachtens (Kingreen & Kühling, 2017). Danach sei zunächst der unbedingt zu wahrende Patientendatenschutz von dem der Arztpraxis sauber zu unterscheiden. Die Privatsphäre der Patienten bliebe bei anonymisierten Abrechnungsdaten unangetastet und stünde einer Nutzung für das Public Reporting daher nicht entgegen.
Demgegenüber müssen die Schutzbedürfnisse der Arztpraxis, etwa mit Blick auf Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse, gegen das Informationsinteresse der Öffentlichkeit – mithin jedes einzelnen Patienten – abgewogen werden. „Das Verhältnis der beteiligten Grundrechte untereinander darf … nicht in dem Sinne gedeutet werden, dass jede externe Datennutzung einer besonderen Rechtfertigung bedarf, ihre Versagung hingegen nicht. Vielmehr stellt auch die Unterbindung der externen Datennutzung einen Grundrechtseingriff dar, der der Rechtfertigung bedarf.“ (Kingreen & Kühling, 2017, S. 22) Würdigt man weitere Rechtsgüter wie den Gesundheitsschutz und das Patientenwohl, kann die Offenlegung vorhandener Daten sogar geboten sein. Im Ergebnis, so das Fazit des Gutachtens, „sprechen starke verfassungsrechtliche Gründe für eine umfassende Bereitstellung der für die Öffentlichkeit relevanten Informationen.“ (ebd. S. 17) Aus rechtlicher Perspektive kehrt sich somit die Rechtfertigungslast um zulasten derer, die vorhandene und für das Public Reporting geeignete Daten vorenthalten. Dieser im angelsächsischen Raum bereits gängige Open-Data-Ansatz würde für Deutschland einen Paradigmenwechsel bedeuten.
Aus Daten Informationen machen – ein
abgestuftes Konzept
Das erweiterte Bundesarztregister als Basis für Public Reporting
Als Ausgangspunkt für das Public Reporting von Arztpraxen eignet sich das in § 293 Abs. 4 SGB V geregelte bundesweite Verzeichnis der Vertragsärzte, das von der Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KBV/KZBV) auf Grundlage der Verzeichnisse der Kassen(zahn)-ärztlichen Vereinigungen auf Landesebene geführt wird. Es enthält die wesentlichen Stammdaten, die, um einige Angaben bereinigt und weitere ergänzt (s. Tab. 3),
in einer bundesweit kon-solidierten Form zur Weiterverarbeitung für die Qualitätsberichterstattung verfügbar zu machen wären.
Dafür wäre jedoch eine gesetzliche Regelung notwendig, die klarstellt, dass die in der Tabelle 3 unter den Num-
mern 15 bis 21 genannten
und von den Kassenärzt-
lichen Vereinigungen (KV)
bereits erhobenen Daten zusätzlich ins bundesweite Arztverzeichnis aufgenommen werden (Reuter, 2020, S. 7). Darüber hinaus sollten diese Daten zusammen mit der in der Tabelle bezeichneten Auswahl aus dem bestehenden Verzeichnis für das Public Reporting zugänglich gemacht werden. Dieser verbindliche Stammdatensatz schüfe die Basis für das Public Reporting sowohl der ein-
zelnen KV als auch anbie-
terunabhängiger Transparenzinitiativen, die so in der Lage wären, zusätzliche Informationen, wie etwa Ergebnisse von Patientenbewertungen oder die Auswertung von Abrechnungsdaten (s.u.), mit diesen Daten zu verknüpfen.

Qualität aus Abrechnungsdaten ablesen
Für ein Public Reporting von Interesse sind darüber hinaus die Daten zur Abrechnung ärztlicher Leistungen gemäß § 295 SGB V (Reuter, 2020, S. 7ff). Sie müssen von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten sowie Einrichtungen an die jeweilige KV übermittelt werden. Diese wiederum leitet sie auf der Grundlage von § 295 Abs. 2 SGB V quartalsweise an die Krankenkassen weiter.
Zu beachten ist, dass diese an die Krankenkassen zu übermittelnden Daten auch ärztliche Diagnosen umfassen müssen. Allein auf Grundlage der Abrechnungsziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) wäre eine differenzierte Darstellung des Leistungsgeschehens nicht möglich, denn der EBM beschränkt sich in Teilen auf die Erfassung von übergeordneten Kategorien von Leistungen, ohne die konkrete Leistung kenntlich zu machen. Erst die durch Diagnosen ergänzten Abrechnungsdaten ermöglichen eine differenzierte Einschätzung darüber, welche Leistung der jeweilige Arzt wie oft erbringt. Für Patienten, die nach einer speziellen Behandlung suchen, kann diese Information von hoher Relevanz sein. Daher ist dieser an die Krankenkassen übermittelte Datensatz für das Public Reporting besonders geeignet.

Public Reporting folgt einem abgestuften Datenkonzept
Zum Zweck der Qualitätsberichterstattung und insbesondere der Patienteninformation muss klar sein, welcher Arzt bzw. welche Arztpraxis welche Leistungen wie oft erbracht hat. Daher ist im Unterschied zu dem im Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) geregelten Zugang zu Forschungsdaten (§§ 303a bis 303f SGB V) bei den für das Public Reporting verwendeten Daten ein eindeutiger datentechnischer Bezug zum Leistungserbringer notwendig. Ein Bezug der Leistungs- und Qualitätsdaten zu pseudonymisierten Versicherten- bzw. Patientendaten, der für Forschungszwecke sinnvoll ist, wäre hingegen für die Zwecke des Public Reporting verzichtbar. Sofern es sich um rein anbieterzentriertes Public Reporting handelt, betrachtet es lediglich die Leistungen einzelner Leistungserbringer (Ärzte, Einrichtungen), ohne die von ihm behandelte Patientenpopulation, etwa mit Blick auf Alter oder Geschlecht, näher in den Blick zu nehmen oder Verbindungen zu anderen Leistungserbringern (Behandlungsverläufe) herzustellen. Für diese Art der nicht-adjustierten, rein sektoralen Qualitätsberichterstattung sind Daten ohne Versicherten- bzw. Patientenbezug völlig ausreichend.
Etwas anders liegen die Dinge, wenn es um patientenzentriertes Public Reporting ginge. Um Spezialisierungen auf bestimmte Patientengruppen sowie Behandlungsverläufe von Patienten über mehrere Leistungserbringer und ggf. sogar Sektoren hinweg nachverfolgen zu können, müssten die Leistungsdaten der Ärzte und Einrichtungen dem in § 303c SGB V neu geregelten Versichertenpseudonym zugeordnet werden. Die in diesem Datensatz (gem. § 303b SGB V) enthaltenen Angaben (Alter und Geschlecht) würden es außerdem erlauben, mögliche Befunde zur Ergebnisqualität einer gewissen Risikoadjustierung zu unterziehen. Aufgrund der noch laufenden Diskussion zur datenschutzrechtlichen Bewertung dieser Pseudonymisierung sollte jedoch auf eine derartige Nutzung solange verzichtet werden, bis die offenen Fragen geklärt sind. Die mit dem DVG ermöglichte Nutzung der Daten im Rahmen der Versorgungsforschung könnte einstweilen dazu genutzt werden, um die Potenziale eines patientenzentrierten Public Reporting auf Basis der vorhandenen Abrechnungsdaten auszuloten und zu bewerten (Tab. 4).

Institutionelle Verortung und Datenmanagement
Als Hauptdatenhalter fungieren derzeit die Kassenärztlichen Vereinigungen. Daher wäre deren Dachorganisation, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die nach geltender Rechtslage bereits das Bundesarztregister führt, rein technisch am ehesten geeignet, auch die für das Public Reporting benötigten Daten zusammenzuführen und interessierten Dritten in maschinenlesbarer Form zur Verfügung zu stellen. Im Moment fehlt dafür jedoch die entsprechende Rechtsgrundlage. Hinzu kommt, dass die KBV von ihrer verbandlichen Funktion und Interessenlage her der Qualitätstransparenz der von ihr vertretenen Vertragsärzt-innen und Vertragsärzte bisher keine – um es vorsichtig auszudrücken – besonders hohe Priorität eingeräumt hat.
Als neutralere Institutionen kämen auch Einrichtungen der gemeinsamen Selbstverwaltung in Frage, die von ihrem Auftrag her bereits mit ambulanten Abrechnungs- oder Qualitätsdaten befasst sind – etwa das Institut des Bewertungsausschusses oder das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen. Allerdings müssten für eine verbrauchergerechte Umsetzung die Aufträge an diese Institutionen sehr verbindlich formuliert werden, um die in der Selbstverwaltung bisher noch verbreiteten Widerstände gegen eine umfängliche Offenlegung vorhandener Daten aufzulösen.
Diese zusätzliche Anforderung, den Transparenzauftrag von den bereits existierenden Aufgabenstellungen einer bestehenden Institution abzugrenzen und deren Ausgestaltung gegen ihre womöglich zuwiderlaufende Eigeninteressen abzusichern, ließe sich umgehen, indem eine neue Institution errichtet würde. Diese sollte ausschließlich den Auftrag bekommen, Daten aus dem Bereich der medizinischen (SGB V) und eventuell auch der pflegerischen Versorgung (SGB XI) zu bündeln und dem Public Reporting zur Verfügung zu stellen. Anzustreben wäre hier eine Lösung mit direktem Bezug zu dem im Aufbau befindlichen Nationalen Gesundheitsportal. Eine solche sektorneutrale Datenstelle müsste vermutlich im SGB IV angesiedelt und geregelt werden.
Für welche der möglichen institutionellen Lösungen man sich auch entscheidet, zentral ist der dieser Institution erteilte Auftrag und das der Umsetzung zugrundeliegende Datenmanagementkonzept. Primäre Aufgabe ist die Zusammenführung und Aufbereitung der für das Public Reporting relevanten Daten in einer Form, die es be- oder entstehenden Transparenzinitiativen ermöglicht, für eine gute Qualitätsberichterstattung über Arztpraxen zu sorgen. Als Vorbild für die diskriminierungsfreie Zurverfügungstellung der Daten kann das vom Gemeinsamen Bundesausschuss bereits etablierte Verfahren zum Abruf der Qualitätsberichte der Krankenhäuser dienen. Ob die Institution selbst auch mit einem eigenen Transparenzangebot an die Öffentlichkeit treten sollte, ist demgegenüber nebensächlich. Unter dem Gesichtspunkt der Chancengleichheit im Wettbewerb der Transparenzanbieter wäre vermutlich eher davon abzuraten, den zentralen Datenhalter zugleich zum Mitbewerber zu machen.
Fazit: Qualitätstransparenz für Patienten durch Nutzung von Routinedaten
Verglichen mit dem stationären Sektor ist die Qualitätsberichterstattung über niedergelassene Ärzte deutlich defizitär. Weder existiert eine eigene externe Qualitätssicherung, noch ist die Nutzung vorhandener Daten für das Public Reporting derzeit möglich. Um Patienten die Auswahl eines geeigneten Arztes zu erleichtern, sollten die für die Qualitätsberichterstattung relevanten Daten den Initiativen und Institutionen, die sich um ein unabhängiges Public Reporting bemühen, frei zugänglich gemacht werden. Dabei geht es konkret um folgende Schritte:

• Bundesarztregister für Public Reporting öffnen und ergänzen
Informationen, die derzeit von der KBV im Bundesverzeichnis der Vertragsärzte (§ 293 Abs. 4 SGB V) zusammengeführt werden, eignen sich als Grundlage für das Public Reporting über niedergelassene Ärzte. Ein um irrelevante Daten bereinigter Auszug aus dem Verzeichnis sollte durch berichtsrelevante Informationen zum Qualifikations- und Leistungsspektrum (z.B. KV-Genehmigungen) ergänzt werden. Der Datensatz dieses konsolidierten Arztverzeichnisses wäre von der jeweiligen KV nach einem vorgegebenen Format an die zu benennende Datenstelle zu übermitteln.

• Abrechnungsdaten für das Public Reporting nutzen
Die von den Kassenärztlichen Vereinigungen erhobenen Abrechnungsdaten (§ 295 SGB V) geben Auskunft über das konkrete Leistungsprofil des jeweiligen Arztes. Diese Daten sollten mit entsprechenden Diagnosen leistungserbringerbezogen, aber ohne Versichertenbezug, an die Datenstelle übermittelt und für das Public Reporting zur Verfügung gestellt werden.

• Datenmanagement und institutionelle Verortung verbindlich regeln
Per Gesetz oder Rechtsverordnung wäre eine neutral agierende Datenstelle zu benennen bzw. neu einzurichten, die die entsprechenden Daten zusammenführt und dem Public Reporting zur Verfügung stellt. Dabei wäre auch das Verfahren der Übermittlung, Zusammenführung und diskriminierungsfreien Verfügbarmachung der Daten im Sinne eines niedrigschwelligen unabhängigen Public Reporting verbindlich zu regeln. <<