Behandlungskonzepte und Sterblichkeit bei Covid-19

>> Grundlage der Analyse waren Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) der Mitgliedseinrichtungen des QKK e. V. Eingeschlossen wurden stationäre Behandlungsfälle mit Entlassung im Jahre 2020. Bei Aufnahme zwischen dem 1.1.2020 und dem 30.6.2020 wurden Behandlungsfälle der ersten Welle, bei Aufnahme zwischen dem 1.7.2020 und dem 31.12.2020 der zweiten Welle zugeordnet. Die Verpflichtung der Vereinsmitglieder zur Bereitstellung ihrer Daten war angesichts der durch die Corona-Pandemie angespannten Situation allerdings aufgehoben. Der Vergleich umfasste mit 63 Standorten daher nur einen Teil der Mitgliedschaft. Die Behandlungsfälle beider Wellen wurden hinsichtlich allgemeiner Charakteristika und der Beatmungssituation deskriptiv verglichen.
Seit dem 17.2.2020 bestand in der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, German Modification (ICD-10-GM) die Möglichkeit, Covid-19 mit dem Kode U07.1! „Covid-19, Virus nachgewiesen“ zu kodieren. Zum 11.11.2020 wurde der Kode U07.5 „Multisystemisches Entzündungssyndrom in Verbindung mit Covid-19, nicht näher bezeichnet“ ergänzt. Über beide Kodes wurden Fälle mit Covid-19 identifiziert. Eine maschinelle Beatmung wurde über das Vorliegen von Beatmungsstunden definiert. Zur Unterscheidung von invasiver und nichtinvasiver Beatmung wurden die Kodes 8-701 „Einfache endotracheale Intubation“ und 8-706 „Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung“ des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) herangezogen. Unter allen Fällen mit mindestens einem der beiden Kodes wurde ein nichtinvasiver Beatmungsversuch bei alleinigem oder bei der Intubation zeitlich vorausgehendem Anlegen einer Maske angenommen. Grippe und Pneumonie (ICD-10-GM-Gruppe J09-J18) sowie sonstige akute Infektionen der unteren Atemwege (ICD-10-GM-Gruppe J20-J22) wurden als schwere akute Atemwegserkrankungen (SARI) zusammengefasst [3]. Das Versterben wurde über den Entlassungsgrund ermittelt und bezog sich in dieser Untersuchung damit auf den stationären Behandlungsfall.
Zur Absicherung der deskriptiven Ergebnisse wurde eine Matched-Pairs-Analyse angeschlossen. Fälle aus der zweiten Welle wurden Fällen der ersten Welle zugeordnet. Matchingkriterien waren das Kapitel der Hauptdiagnose, das Geschlecht, die Verweildauer, das Alter bei Aufnahme, der patientenbezogene Gesamtschweregrad (PCCL), die Durchführung einer Beatmung sowie das Vorliegen einer SARI. Bei der Verweildauer wurde eine Abweichung bis zu drei Tagen, beim Alter bis zu fünf Jahren sowie beim PCCL um den Wert 1 toleriert. Bei allen weiteren Kriterien war eine exakte Übereinstimmung gefordert. Jedem Fall aus der ersten Welle wurde genau ein Fall aus der zweiten Welle zugeordnet; ein Fall aus der zweiten Welle wurde nur einmalig berücksichtigt (1:1-Matching ohne Zurücklegen). Beide Gruppen wurden zweiseitig mittels T-Test oder exaktem Fisher-Test verglichen.
Die Begriffe Behandlungsfall, Fall und Patient werden synonym verwendet.
Ergebnisse
Eingeschlossen wurden 778.020 Behandlungsfälle. Insgesamt litten 7.589 Fälle unter Covid-19. Bei 13 Fällen lag ein multisystemisches Entzündungssyndrom in Verbindung mit Covid-19 vor; von diesen war bei vier Fällen ausschließlich der Kode U07.5 erfasst. Der ersten Welle wurden 1.759 Fälle zugeordnet, der zweiten Welle 5.830 Fälle (s. Tab. 1).
In der zweiten Welle zeigten sich eine kürzere Verweildauer sowie ein kürzerer Aufenthalt auf der Intensivstation. Patienten mit Covid-19 wurden in der zweiten Welle seltener (10,7% versus 16,6%) und kürzer beatmet (182 versus 380 Stunden). In der zweiten Welle erfolgte ein nichtinvasiver Beatmungsversuch mit 67,0% deutlich häufiger als in der ersten Welle mit 22,8%. Die Patienten der ersten Welle waren schwerer erkrankt (PCCL, Komorbiditätsindex [4]) und litten häufiger unter einer SARI. Die Sterblichkeit im Krankenhaus war in beiden Wellen mit 17,6% identisch; auch bei den Altersgruppen zeigte sich kein Unterschied in der Sterblichkeit zwischen der ersten und der zweiten Welle (s. Tab. 2). Mit 31,2% (erste Welle) und 31,5% (zweite Welle) war die Sterblichkeit in der Altersgruppe ab 76 Jahren am höchsten.
Bei beatmeten Patienten war die Sterblichkeit in der zweiten Welle mit 51,8% höher als in der ersten Welle mit 42,1%. Demgegenüber lag der Komorbiditätsindex bei beatmeten Patienten in der zweiten Welle mit 36,6 ± 17,06 niedriger als in der ersten Welle mit 41,3 ± 17,53.
Abbildung 1 zeigt den Verlauf von Sterblichkeit und Anzahl von Patienten mit Covid-19 nach dem Monat der Aufnahme. Danach sank die Sterblichkeit bei Abklingen der ersten Welle auf ein sehr niedriges Niveau, um dann in der zweiten Welle sukzessive anzusteigen und im Dezember 2020 wieder den Höchststand der ersten Welle von 23% zu erreichen.
Für die Matched-Pairs-Analyse konnte 1.438 Patienten der ersten Welle eine Kontrolle aus der zweiten Welle zugeordnet werden (81,8% von 1.759 Fällen der ersten Welle). Bei den Matchingkriterien mit unscharfer Zuordnung, der Verweildauer (p=0,709), dem Alter bei Aufnahme (p=0,999) sowie dem PCCL (p=0,824), bestanden keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Die Sterblichkeit im Krankenhaus war bei allen Patienten mit Covid-19 mit 17,4% (erste Welle) und 17,2% (zweite Welle) nahezu identisch (p=0,961), mit 51,4% (erste Welle) und 50,8% (zweite Welle) ebenso die Sterblichkeit der beatmeten Patienten mit Covid-19 (p=1,0). Die Beatmungsdauer war in der zweiten Welle auch bei dieser Analyse kürzer (201 versus 268 Stunden, p=0,002) und der Anteil eines nichtinvasiven Beatmungsversuches höher (69,1% versus 25,3%, p<0,001). Die über den Komorbiditätsscore nach [4] ermittelte Erkrankungsschwere lag in der zweiten Welle bei den beatmeten Fällen mit 36,0 ± 15,61 in der Tendenz niedriger als in der ersten Welle mit 39,3 ± 17,67 (p=0,56). Der Unterschied in der deskriptiven Analyse aller Fälle mit Covid-19 bestätigte sich nach Matching mit einem Komorbiditätsindex von 18,1 ± 17,80 (erste Welle) und 18,3 ± 17,01 (zweite Welle) nicht (p=0,734).
Diskussion
Die Unterschiede zwischen der ersten und der zweiten Welle der Corona-Pandemie weisen auf einen Wandel der Beatmungsstrategie hin. Entsprechend der Empfehlungen in der nationalen S3-Leitlinie [2] wurde die Indikation zur Beatmung zurückhaltender gestellt und häufiger ein nichtinvasiver Beatmungsversuch mit Maske bei Indikation zur maschinellen Beatmung unternommen. Auch die Dauer der maschinellen Beatmung war deutlich kürzer. Parallel lag die Erkrankungsschwere niedriger, wobei dies durch geringere Seiteneffekte bei einer weniger intensiven Beatmung bedingt sein kann. Es überrascht daher, dass die Sterblichkeit in der zweiten Welle mit 17,6% unverändert hoch war. Von den beatmeten Patienten verstarben in der zweiten Welle mit über 50% mehr als in der ersten Welle, obwohl die Beatmung häufiger nichtinvasiv angelegt war. Die Komorbidität der beatmeten Patienten war hingegen in der zweiten Welle geringer als in der ersten Welle. Auch aus Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wird für Deutschland mit über 50% eine unverändert hohe Sterblichkeit bei Beatmung auf Intensivstation in der zweiten Welle berichtet [5].
Der als Erfolg einer Optimierung der Behandlung beschriebene Rückgang der Sterblichkeit in deutschen Universitätskliniken von Januar bis April 2020 zu Mai bis September 2020 [6] ist daher vermutlich auf die Wahl des Sommers 2020 als Vergleichszeitraum zurückzuführen. Abbildung 1 zeigt, dass die Sterblichkeit an Covid-19 wesentlich mit der Häufigkeit von Covid-19 assoziiert war. Saisonale Aggressivität des Virus [7] und Lockdown könnten sich zusammen sowohl auf die Infektiosität als auch auf die Erkrankungsschwere ausgewirkt haben. Ein Überdenken der Empfehlungen zu Indikationsstellung und Durchführung einer maschinellen Beatmung erscheint daher sinnvoll. Nach den vorgelegten Ergebnissen muss eine zurückhaltendere Beatmungsstrategie nicht mit Vorteilen des Überlebens verbunden sein. Der geringere Anteil an Fällen mit SARI sowie die niedrigere Komorbidität in der zweiten Welle kann jedoch auf die Vermeidung von unerwünschten Folgen einer maschinellen Beatmung durch eine geänderte Indikationsstellung hinweisen.
Die Umstellung der Therapiestrategie mit Bevorzugung einer nichtinvasiven Beatmung wurde auch aus einem Verbund von vier bayerischen Kliniken berichtet [8]. Dort lag die Sterblichkeit in der ersten Welle mit 526 eingeschlossenen Patienten allerdings bei rund 26%, in der zweiten Welle mit 618 eingeschlossenen Patienten bei rund 18%. Damit war die Sterblichkeit in der ersten Welle deutlich gegenüber dem aus Daten der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) berichteten Niveau von 21% erhöht [9]. Der in [8] festgestellte Rückgang ist daher womöglich auf eine ungewöhnlich hohe Sterblichkeit in der ersten Welle zurückzuführen, für die spezifische Versorgungsgegebenheiten der vier Kliniken verantwortlich sein können. Erfolge einer Therapieoptimierung lassen sich aus dem Rückgang der Sterblichkeit nicht ableiten.
Die Stichprobe des vorgelegten Vergleichs zwischen erster und zweiter Welle der Corona-Pandemie setzte sich aus 63 kleineren und mittleren Krankenhäusern in kirchlicher Trägerschaft zusammen. Der Anstieg der Behandlungszahlen von der ersten zur zweiten Welle verdeutlicht die Bedeutung einer Versorgung von Patienten mit Covid-19 auch jenseits von Maximalversorgern. Auf die Notwendigkeit, intensivmedizinische Ressourcen mit der Fähigkeit zur künstlichen Beatmung auf allen Versorgungstufen aufzubauen und vorzuhalten, wurde bereits nach der ersten Welle hingewiesen [10].
Limitationen der Ergebnisse bestehen u. a. in fehlenden Informationen zur sonstigen Behandlung bei Covid-19, insbesondere zur medikamentösen Therapie. Der ausgebliebene Rückgang der Sterblichkeit im Krankenhaus bei Covid-19 kann daher auch durch andere, nicht erfolgreiche Therapieveränderungen bedingt sein. Angesichts der deutlich höheren Belegung der Krankenhäuser durch Covid-19 kann in der zweiten Welle weder eine Überlastung, z. B. durch Personalengpässe auf Intensivstationen, noch eine Triage, z. B. durch einen häufigeren Übergang in eine palliativmedizinische Zielsetzung [11], ausgeschlossen werden. Damit würden potentielle Erfolge der Optimierung von Behandlungskonzepten mitigiert. Der kürzere Beobachtungszeitraum für stationäre Aufnahmen der zweiten Welle erklärt die Ergebnisse ausweislich der Matched-Pairs-Analyse nicht.
Mit dem vorgenommenen Vergleich zwischen erster und zweiter Welle konnte die Sterblichkeit im Krankenhaus bei allen Behandlungsfällen mit Covid-19 mit einer veränderten Beatmungsstrategie in Beziehung gesetzt werden. Angesichts der Ergebnisse bleibt als aktuelle Herausforderung für die behandelnden Einrichtungen, Patienten mit Covid-19 eine individuelle Versorgung bei schwacher Evidenzlage anzubieten. <<