„Scientists make decisions, policy makers take decisions“

http://doi.org/10.24945/MVF.06.22.1866-0533.2460

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>> Herr Prof. Porzsolt, haben Sie in der letzten Ausgabe von „Monitor Versorgungsforschung“ das Titelinterview mit Prof. Hecken (1) gelesen?
Nicht nur das, ich habe die meisten Titel und Intros, aber auch viele Artikel ganz gelesen. Am Ende kam ich zu dem Schluss, dass ich wieder einmal viel Neues gelernt habe, was aber auch daran liegt, dass ich nun einmal vieles nicht weiß und bisher eher aus dem Blickwinkel eines klinischen Forschers auf unser Gesundheitssystem geblickt habe. Eine plausible neue Idee, die aus einer anderen Denkweise entstanden ist, habe ich jedoch nicht entdeckt.

Was daran liegen mag, dass „Monitor Versorgungsforschung“ nur das beschreiben kann, was existiert, aber selbst keine neuen Forschungsansätze produziert. Dafür ist die Wissenschaft der Versorgungsforschung schon selbst zuständig.
Dann nehmen wir doch das von Ihnen erwähnte Titelinterview mit Prof. Hecken, das ich von vorne bis hinten rezipiert habe. Darin lese ich durchaus viel Neues, weil Hecken darin auch mal zugibt, wo es Ecken und Kanten in der Selbstverwaltung gibt.

Gehen wir auf den  Innovationsfonds ein. Dazu sagt er: „Mal Hand aufs Herz: Solche „Klein-Klein“-Forschungsansätze bringen doch unser Gesundheitssystem wirklich nicht nach vorne! Ich wünsche mir von der Versorgungsforschung jenseits der allenthalben auftauchenden Detailfragestellungen, die ja an und für sich durchaus richtig sein mögen, mehr in Richtung sektoren-
übergreifende Versorgung zu denken. Oder zumindest zu versuchen, in bestimmten kleineren Versorgungssettings neue sektoren- und professionsübergreifende Lösungen zu pilotieren und zu evaluieren.“
Da hat er auch recht.

Ist wirklich die Versorgungsforschung schuld?
Als jemand, der mit der Sichtweise eines jahrelangen Versorgers und klinischen Forschers auf das Wissenschaftsfeld Versorgungsforschung blickt, schränke ich ein: nur zum Teil!

Wer hat dann die Hauptschuld?
Niemand anderes als der G-BA, aka Innovationsausschuss, selbst. Inzwischen wurden 25 themenspezifische und offene Förderbekanntmachungen alleine für die Versorgungsforschung veröffentlicht, zu denen viele Hunderte an Förderanträgen eingereicht worden sind. Dazu kommen 16 weitere im Bereich der neuen Versorgungsformen, an denen wiederum die Versorgungsforschung teilweise als Konsortialpartner, immer jedoch als Evaluator beteiligt ist. Wenn man sich die vielfältigen Förderthemen (2) durchliest, erkennt man gleich: Hier waren die Bänke des G-BA und des Innovationsausschusses am Werk, die den Weg des zu erzielenden Minimalkonsenses gegangen sind, der immer dann einfach ist, wenn ein verabschiedetes Themenfeld niemand groß weh tut. Nicht falsch verstehen: All diese Detailthemen mögen durchaus ihre Berechtigung haben, sind aber weit davon entfernt, was Hecken im MVF-Interview letztendlich und richtigerweise einfordert: einen Priorisierungskatalog Versorgungsforschung aufzustellen. Unter Priorisierung brauchen wir nicht die schwer zu verstehenden Einstein‘schen Regeln (E = mc2) zu verstehen. Es reicht, wenn wir berücksichtigen, dass „Probleme nicht mit derselben Denkweise gelöst werden können, die sie verursacht haben“.

Was wir in unserem MVF-Kongress am 13.12.22 und 24.1.23 in einem Onlineformat auch tun werden – und Prof. Hecken wird dabei sein.
Das hat er im MVF-Interview quasi versprochen und es ist auch löblich, dass er sich der Diskussion stellt.

Mit welcher Ausgangslage?
Die vom Innovationsausschuss in die Welt gesetzten themenspezischen und offenen Förderbekanntmachungen führen meiner Ansicht nach exakt zum Gegenteil eines wie auch immer gearteten Priorisierungskatalogs und genau zu dem, was Hecken bemängelt: eine Menge  an Anträgen. Alleine in der letzten Welle waren das immerhin 168, die er im MVF-Interview allesamt als „klein-klein“ abkanzelt.

Ebenso rät er der Versorgungsforschung, größer zu denken, weil
das seiner Ansicht nach auch die „Durchschlagskraft der Versorgungs-
forschung sicherlich wesentlich“ erhöhen würde.
Natürlich hat Hecken recht, dass die Begutachtung von Hunderten an Projektanträgen kaum zu schaffen ist, teilweise vielleicht auch, dass die Versorgungsforschung die Erwartungen nicht erfüllt habe. Das aber ist kein Wunder, wenn die Vorgaben zu offen, zu schwammig und zudem von den im Innovationsausschuss agierenden Bänken so formuliert worden sind, dass wirklich Neues nicht zu erwarten ist,

Darum wird die Versorgungsforschung das Problem angehen müssen, um sich selbst zu schützen.
Sie kann es vielleicht sogar lösen, indem es dem Innovationsausschuss zum einen Vorschläge unterbreitet, was die – sagen wir – zehn dringlichsten, von dieser immer wichtiger werdenden Wissenschaftsrichtung zu erforschenden Themengebiete sind. Dafür müssen jedoch vorher die Kriterien definiert werden, die ein Thema erfüllen und die später auch ein Gutachter zu beachten hat, der schlussendlich einen Antrag positiv oder negativ bescheiden muss.

Beginnen wir bei den Kriterien.
Es ist absolut unmöglich, die bisherige Menge von oft Hunderten an Anträgen pro Förderwelle professionell zu bewerten, auch wenn diese jeweils nur einige Seiten umfassen. Darum ist vorab ein grundlegendes Fragebogenkonzept zu entwerfen, mit dem anhand von nur fünf Antworten klar wird, weshalb das beantragte Projekt eine klar definierte Fragestellung enthält, deren Antwort die Versorgung signifikant weiterbringt und ob das Projekt überhaupt eine Chance hat, die formulierte These mit der vorgeschlagenen Methodik zu beantworten.

Wie kann ein solches Konzept aussehen?
Am besten wäre ein zweistufiges Konzept für die Vor- und die Endauswahl für Anträge an den Innovationsfonds. Ein solches Konzept können Wissenschaftler erarbeiten, die bereits Publikationen zu  systemrelevanten Innovationen verfasst haben. Damit kann man es schaffen, die Zahl der für eine Förderung wissenschaftlich hinreichend begründeten Anträge von einigen Hundert auf – sagen wir – zehn zu reduzieren.

Dann aber zehn größere und wichtigere.
Sicher. Ziel muss es doch sein, anhand einer vorgegebenen Struktur genau diejenigen Projektanträge zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit in der Lage sind, eine wichtige Frage zu beantworten, die für die Verbesserung unseres Gesundheitssystems essenziell sind und die wahrhaftig dafür sorgen können, dass es patientenorientierter, zukunftsfähiger und resilienter wird. Das gilt indes nicht nur für den kleineren Teil der Versorgungsforschung, sondern natürlich auch für den wesentlich größeren der Neuen Versorgungsformen.

Wie könnten die ersten beiden wichtigsten Fragen lauten?
Die muss man sorgfältig erarbeiten. Dazu braucht man viel Erfahrung mit Studien-
designs und dem Wissen vieler Know-how-Träger, die aus Praxis und Wissenschaft stammen. Vor allem aber müssen die Fragen so präzise formuliert werden, dass methodisch versierte Gutachter aus den Antworten auf die fünf gestellten Fragen die Qualität eines Antrags für ein erfolgversprechendes Projekt ableiten können. Schon jetzt kann ich sagen, dass die wichtigste Frage so lauten könnte: Wie lautet das genaue Forschungsziel des Antrags?

Ist das nicht ein wenig trivial?
Für klinische Forscher sicher. Doch die haben es meist auch mit relativ einfachen Fragestellungen zu tun, die ungefähr so lauten: Ist Therapie A besser als Therapie B? In der Versorgungsforschung jedoch, die man durchaus die Königsdisziplin aller Forschungsmethoden im Gesundheitssystem  begreifen kann, hat man es eigentlich immer mit hoch komplexen Systemem zu tun, die man mit einem einfachen Vergleich nicht durchdringen kann. Schon diese eigentlich auch recht triviale Feststellung wirkt sich auf das zu wählende Studiendesign aus. Denn experimentelle Studien – beispielsweose Randomized Controlled Trials (RCT) – sind zwar auf der höchsten internen Evidenzklasse angesiedelt und werden daher auch gern von der Versorgungsforschung angewandt. Doch muss man eben wissen, dass RCTs nur innerhalb eines eng umgrenzten, künstlichen Versuchaufbaus Aussagekraft haben. Sie sind jedoch defintiv nicht in der Lage, die Bedingungen des „Natürlichen Chaos“ im Versorgungsalltag zu erfassen.

„Natürliches Chaos“ klingt schwierig zu erforschen.
Ist es auch. Jeder Versorgungsalltag ist anders und wird von den verschiedensten Determinanten und sich oft gegenseitig beeinflussenden Faktoren bedingt. Schon alleine deshalb ist die zweite Frage, die zu stellen wäre, eine ebenso schwierig zu beantwortende: Unter welchen Bedingungen wurde die Versorgung bisher durchgeführt?

Dazu bitte ein Beispiel aus dem Alltag eines klinischen Versorgers.
Man muss nur einen kleinen Blick auf 24 Stunden in einem Krankenhaus werfen: Da kommt es beispielsweise immer wieder vor, dass die Pflegenden in der Spätschicht einen Verband nicht ohne Begründung entfernen sollten, den die Frühschicht soeben angelegt hat. Solange innerhalb selbst kleiner Teams unterschiedliche Strategien angewandt werden und eine am Point-of-Care zugängliche Dokumentation fehlt, wird im größeren Maßstab auch eine erfolgreiche  sektorenübergreifende Lösung kaum umsetzbar sein. Mein klinischer Lehrer Hermann Heimpel hat 1980 die abteilungsinternen Standards – die „Rote und Grüne Liste der hämatologischen und onkolgischen Versorgung – definiert, die begründet waren und jedem kooperierenden Kollegen zur Verfügung standen. Darum kannten wir damals kein sektorübergreifendes Versorgungsproblem. Ein Versorgungsergebnis entsteht doch aus der Summe aller Interventionen, die bei einer Patient:in angewandt werden. Wenn jeder meint, er kenne die ideale Lösung und keiner untersucht, was wirklich nützlich war, werden wir das bestehende natürliche Chaos im Versorgungsalltag weiter fortsetzen.

Da werden es sich viele sicher einfach machen, in dem sie sagen: Dafür haben wir die Routineversorgung.
Gegenfrage: Was ist denn genau Routineversorgung? Welche Evidenz steht dahinter? Welche Leitlinien? Wie werden diese beachtet?  Handelt es sich um Über-, Unter- oder Fehlversorgung? Wie hoch ist die Krankheitlast? Alleine damit sieht man schon, dass die Frage nach der bisherigen Versorgung überhaupt nicht einfach zu beantworten ist. Routineversorgung heißt doch nichts anderes, als so gut es irgend geht und mit den vorhandenden Ressourcen möglich ist, mit dem natürlichen Chaos des Versorgungsalltags umzugehen.

Nehmen wir an, ein derartiges Filter-Konzepts wurde von wem auch immer erarbeitet, wird eingesetzt und wenige, aber dafür wichtige Förderprojekte werden durchgeführt: Wer soll am Ende beurteilen, ob das, was bei Projekten an Erkenntnissen und Wissen generiert worden ist, gut ist?
Nicht die Bänke, sondern gute Gutachter!

Was wären denn gute?
Nehmen wir ein Beispiel: Wenn die Qualität von Schokolade zu bewerten ist, sollte man erfahrene Know-how-Träger als Gutachter wählen, die seit Jahren erfolgreich gute Schokolade produzieren, nicht aber sogenannte Experten, die Erfahrung in der Verkostung angeblich guter Schokolade haben oder einfach gerne Schokolade essen. Diese „Quasi-Experten“ haben keine Chance, die verborgenen Fehler zu erahnen, die ein Projekt scheitern lassen können. Sie erkennen nur, ob das angefertigte Produkt schmeckt oder eben nicht schmeckt. Hersteller guter Schokolade hingegen kennen die kritischen Punkte, ohne deren Beachtung kein gutes Ergebnis zu erwarten ist und erkennen auch Ansätze, die ein bisher ungelöstes Produktionsproblem lösen könnten. Erfahrenen Herstellern von Schokolade könnte man zudem die Formel „Form Follows Function“ ans Herz legen: Um die Übereinstimmung von Funktion und Form (Struktur) zu bestätigen, muss der Gutachter die Möglichkeiten und Grenzen der angewandten Methoden verstehen, denn ohne Kenntnis des „Betriebssystems“ einer Methode kann der Gutachter die Chancen und Risiken derselben nicht einschätzen.

Damit meinen Sie, wenn wir zurück zum Gesundheitssystem schwenken, vor allem Praktiker und forschende Versorger?
Ich weiß, dass ich die Latte hochlege. Wenn wir das Ziel der Politik korrekt verstehen, wird von der Versorgungsforschung die Erstellung eines Priorisierungskatalogs erwartet. Dieser Katalog erfordert Antworten auf mehrere Fragen und erfordert zudem Entscheidungen:
1) Ab welchem Schwellenwert besteht ein Gesundheitsproblem, dessen Versorgung als Aufgabe der öffentlichen Gesundheitsversorgung zu definieren ist. Diese Entscheidung ist von der Politik zu treffen.
2) Welche der verfügbaren Versorgungsstrategien können der Politik zur öffentlichen Finanzierung vorgeschlagen werden?

Diese Entscheidungen sind von der Versorgungsforschung vorzubereiten und letztlich von der Politik zu treffen – in Anlehnung an die Aussage des Vordenkers des britischen NHS, Sir JA Muir Gray: „Scientist make decisions, policy makers take decisions“.
Sehen Sie dafür eine Chance?
Das muss die Politik regeln. Letztlich fällt es auf sie zurück, wenn die vielen Millionen oder gar Milliarden an Euros, die bis 2024 in den Innovationsfonds geflossen sind, nichts – oder zu wenig – zum Besseren verändern.

In erster Linie ist doch die Selbstverwaltung gefragt.
Sicher. Doch wer glaubt im Ernst, dass der G-BA und der Innovationsausschuss ein Expertengremium einsetzt, das er bekanntlich erst vor kurzem abgeschafft hat? Zudem müsste ein solcher Gutachterbeirat eine wesentlich höhere Durchgriffsfähigkeit haben, weil er die letztliche Förderentscheidung – immer mit evidenter und öffentlich kommunizierter Begründung – fällen müsste, nicht aber wie bisher die Bänke.

Das werden die Bänke so nicht hinnehmen wollen, weshalb eben die Politik gefragt ist.
Die wird sowieso gefragt sein, denn spätestens 2024 kommt die Stunde der Wahrheit, wenn die Politik darüber zu entscheiden hat, ob der Innovationsfonds noch einmal verlängert wird. Spätestens dann muss auch die Frage beantwortet werden, ob die bis dahin in die Versorgungsforschung investierten 500 Millionen Euro – insgesamt sind es mit den Neuen Versorgungsformen immerhin 2,2 Milliarden – die Versorgung verbessert haben oder ob sie einfach so verpufft sind im von Hecken monierten „klein-klein“. Ich befürchte jedoch, dass diese Überlegungen – egal ob ich oder jemand anders sie äußert – von den meisten als unerwünscht klassifiziert werden, weil das bisherige System zwar enorm viel Geld in die Versorgungsforschung spült, aber eben auch die beherrschenden Strukturen nicht gefährdet. <<

Vielen Dank für das Interview.

Das Gespräch führte MVF-Chefredakteur Peter Stegmaier.

Das Interview führte MVF-Chefredakteur Peter Stegmaier.

Zitationshinweis: Porzsolt, F., Stegmaier, P.: „Scientists make decisions, policy makers take decisions“, in „Monitor Versorgungsforschung“ (06/22), S. 34-37. http://doi.org/10.24945/MVF.06.22.1866-0533.2460

Vita

Prof. Dr. med. Franz Porzsolt
leitete viele Jahre lang die AG Versorgungsforschung an der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Universitätsklinikum Ulm. Er ist Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie und ist Gründer des Vereins „Institute of Clinical Economics“.