Erhalt von Extremität, Mobilität und Lebensqualität

>> Seit 2011 werden im „Versorgungsprogramm DFS“ von 26 Ärzten an 16 Standorten, mit einigen blinden Flecken verteilt über das Berliner Stadtgebiet, aktuell 1.439 Versicherte betreut, die am diabetischen Fußsyndrom leiden. Mit Erfolg: Laut Versichertenbefragung 2015 der AOK Nordost unter den Teilnehmern am Versorgungsprogramm zeigten sich mehr als 90 Prozent zufrieden, konnten 2016 positive Evaluationsergebnisse in MVF publiziert und im selben Jahr der MSD-Gesundheitspreis entgegen genommen werden. Ist damit die Welt in Ordnung? Weit gefehlt!
Seit Jahren überlegt sich das Topmanagement der Kasse, so Dr. Werner Wyrwich, Geschäftsbereichsleiter Indikationen der AOK Nordost, mögliche Optionen der Versorgungsverbesserung: Das beginnt bei der regionalen Ausweitung von Selektivverträgen, geht über eine stärkere Abbildung des Versorgungsansatzes DFS im DMP Diabetes und reicht bis zum „Ausrollen“ in die Regelversorgung durch KV-Vergütungsvereinbarungen. Das Problem dabei: In Deutschland gibt es keinen wie auch immer gearteten Mechanismus, der dabei helfen würde, innovative Versorgungsverbesserungen – die evident gezeigt haben, dass sie funkionieren – in die Regelversorgung zu überführen. Erschwerend kommt hinzu, dass es auch keine Verpflichtung für die Kassen gibt, positiv evaluierte Versorgungsansätze (zum Beispiel in Form einer Lizenz) zu übernehmen und diese dann den eigenen Versicherten zur Verfügung zu stellen. Im Gesetzestext steht dazu lediglich, dass der Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung hat, wozu die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen zählen. Diese Leistungen müssen nach § 12 SGB V lediglich dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen, müssen demnach ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen zudem das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Im Zusammenhang mit diesem sogenannten „Wirtschaftlichkeitsgebot” wird darum von vielen gesetzlichen Krankenkassen die Meinung vertreten, dass es keinen Anspruch auf die bestmögliche Versorgung, sondern eben nur auf eine angemessene Grundversorgung gibt.
Nicht so die AOK Nordost. „Wir haben bei uns Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit einem hohen Verständnis für die in unserer Kasse versicherten Patienten“, sagt Wyrwich, stolz darauf, „Mitarbeiter zu haben, die sich mit einer Thematik wie dem DFS in der Tiefe beschäftigen“. Und zwar so intensiv, dass ihnen bei der Auswertung von Routinedaten aufgefallen ist, dass wohl irgendwas in der DMP-Dokumentation nicht stimmen kann, wenn entweder ein Patient bei dokumentierten Wagner-Stadium 0 amputiert werden muss, oder aber bei hohen Wagner-Stadien wie 4 (s. Abb. 1) keine Amputationen erfolgen.
„In der tiefergehenden Analyse der Daten konnten wir feststellen“, so Wyrwich weiter, „dass bei etwa 1.000 unserer Versicherten kein einziges Mal die Untersuchung des Fußes nachgewiesen werden konnte.“ Das heißt aber auch, dass der Fußstatus entgegen den Maßgaben des entsprechenden DMP nicht regelmäßig erhoben wurde, die Dokumentationen entweder ganz fehlten oder nicht plausibel waren und demzufolge auch die eigentlich nötigen Überweisungen an spezialisierte Fachärzte nicht stattgefunden haben.
Eine Möglichkeit wäre es natürlich gewesen, das Disease-Management-Programm Diabetes Typ 2 der AOK Nordost neu aufzusetzen, um damit bestimmte qualitative Schwerpunkte setzen zu können. Der gravierende Nachteil von DMP ist nach Wyrwichs Worten jedoch der mangelnde Spielraum, der Kasse wie Leistungspartnern durch die „recht starre gesetzliche Regelung“ vorgegeben ist und die dadurch begrenzte Möglichkeiten bietet, individuelle Anpassungen vornehmen zu können. Zuden werden DMP-Verträge in der GKV meistens kassenübergreifend geschlossen – dies führt häufig zu einem Minimalkonsens, der regionale Besonderheiten unzureichend berücksichtigt.Selektivverträge hingegen hätten durchaus dieses Potenzial und die Möglichkeit, auf versorgungsspezifische Problematiken einzugehen, um „die richtigen Maßnahmen für die richtigen Versicherten mit den richtigen Partnern“ zu entwickeln.
Orientiert am PDCA-Zyklus (Plan, Do, Check, Act) wurden daher auf der Basis von belastbaren Daten Maßnahmen entwickelt und deren Umsetzung gewagt: inzwischen mit unbefristeten Einzelverträgen mit – Stand heute – 26 niedergelassenen Berliner Ärzten, die sich vertraglich auf zwei wesentliche Hauptziele verpflichtet haben: die Vermeidung von Amputationen und die Verringerung der Rezidivquote. Aktuell werden durch diese Ärzte knapp 1.440 Versicherte an 16 Standorten betreut.
Einer dieser Ärzte ist Dr. med. Ralf-Uwe Häußler, Inhaber der Zertifizierten Diabetes-Fußambulanz am Teltower Damm, der wie seine Vorredner – Dr. Dirk Hochlenert vom Ambulanten Zentrum für Diabetologie, Endoskopie und Wundheilung in Köln, der über „Höhen und Tiefen aus 15 Jahren Netzwerkarbeit“ referierte – die Dringlichkeit des Problems betonte: „Wir rechnen mit 16.000 Menschen mit einer Wunde durch den Diabetischen Fuß pro Jahr allein in Berlin“, betonte Häußler, der aus seiner Tagesarbeit berichtete. Unter anderem mit einem Patienten, der zu ihm kam und damit den ersten Kontakt mit einer zertifizierten und spezialisierten Diabetes-Fußambulanz aufgenommen hatte. „Sie sehen, dass nicht nur der dritte Zeh fehlt, sondern auch noch das Metatarsalköpfchen“, erklärt der Arzt anhand eines recht eindrucksvollen Bildes:
„Insgesamt ist dieser Fuß durch die sichtbare Amputation schon extrem verändert“, wies Häußler nicht nur auf den fehlenden Zeh, sondern auch auf die typische Krallenzehform hin und sagt  kopfschüttelnd: „Und so kommt dieser Patient das erste Mal zu uns! Da bleibt einem zuerst einmal die Spucke weg, oder?“
Auf Nachfrage aus dem Auditorium erklärte Häußler, dass der Patient vorher in keiner Schwerpunkteinrichtung behandelt worden sei, obwohl diesem theoretisch sogar eine Vertragslösung in Berlin zur Verfügung gestanden hätte. „Genau für solche Patienten müssen wir Lösungen finden“, stellt der Arzt eine erste Forderung auf. Nach einer – zumindest nach Worten des Patienten – Bagatellverletztung hatte dieser eine Notambulanz aufgesucht, war dann 20 Tage stationär in eine Klinik aufgenommen worden, worauf im Anschluss 23 Tage geriatrische Rehabilitation folgten. Den-noch kam er trotz teurer Vakuumverbände und immer noch mit offenem Fuß in die Praxis von Häußler. Und tatsächlich: Zweieinhalb Monate später war der Fuß abgeheilt und der Patient würde sich am liebsten wieder in die Normalität verabschieden; doch – so Häußler – „genau da darf er nicht hin“. Denn der Patient sei zwar nun nicht mehr im aktiven, dafür aber nun im inaktiven Stadium seiner Erkrankung.
Genau darum ist nach Häußlers Dafürhalten ein solcher Patient auch ein Beispiel für Strukturprobleme in der DFS-Versorgung. Denn: Dieser Patient hatte vorher nie eine adäquate Schulung zu seinem DFS erhalten. Diese sei zwar in der DMP-Schulung mit enthalten, sei aber irgendwann einmal bei Einschreibung in dieses Programm abgehalten und inzwischen längst vergessen worden. Häußler: „Damit kommen wir gleich zu unserem Berliner DMP und zu dessen Manko.“ In diesen sei nämlich weder eine Nachschulungsvereinbarung, noch eine Einzelschulungsvereinbarung oder gar eine Wiederholungsschulungsvereinbarung enthalten, wie sie in anderen KVen durchaus üblich sei. Daher Häußlers zweite Forderung: „Das muss dringend nachgebessert werden, damit wir auch solche Patienten auffangen können.“
Erschwerdend hinzu kam aber dann bei diesem Patienten noch, dass keine regelkonforme Schuh- und Einlagenversorgung vorhanden war, wohl auch eine Gefäßintervention vor Ulkus-Entstehung fehlte – und als dann alles zu spät war – auch keine initiale schnelle Wundversorgung erfolgte. Häußler: „Dann ist es doch auch kein allzu großes Wunder, dass so etwas schief läuft.“ Umso mehr, als dass dieser Patient eben nicht darauf geschult worden ist, mit einer vermeintlichen Leicht- oder Bagatellverletzung sofort eine (möglichst zertifizierte) Schwerpunktpraxis für Fußprobleme aufzusuchen.
„Das größte Problem bei diesem Patienten war die fehlende interdisziplinäre, multiprofessio-nelle und sektorenübergreifende Behandlung“, sagte Häußler. Und forderte dies umso mehr für Patienten mit oder mit beginnender DFS, die oft deshalb nur bedingt therapieadhärent seien, weil sie aufgrund ihrer Polyneuropathie, dem sogenannten Leibesinselschwund, ausgesetzt sind. Durch diese schleichende Veränderung der Sensibilität, gepaart mit zunehmender Schmerzunempfindlichkeit sei das DFS eine „tickende Zeitbombe“. Häußler: „Erst die Ulkus-Infektion macht den Zünder scharf und die Makroangiopathie führt dann zur Explosion.“ Diese Entwicklung sei gerade dann häufiger zu beobachten, wenn ein Patient nicht ausreichend genug in einer zertifizierten Diabetes-Fußambulanz angebunden ist. Doch: Eben nicht nur in irgendeiner diabetologischen Schwerpunktpraxis (oder einer Klinik) ohne das nötige, aber eigens zu erwerbende Know-how.
„Was ist zu tun?“, fragte Häußler rhetorisch, weil er gleich selbst die Antwort gab: „Nötig ist eine Stärkung der Regelversorgung unter Berücksichtigung aller Berufsgruppen und Professionen.“ Dafür gebe es zwar einen Ansatz im Mustervertrag der kassenärztlichen Bundesvereinigung zum DFS, der aber „leider bei unserer KV noch nicht angekommen“ sei, womit er geschickt auf bereits von seinen Vorrednern angesprochene „verkrustete Einrichtungen“ verweist. Nötig sei zudem die regelhafte Einbindung von qualifizierten ambulanten und einzelnen stationären Fußeinrichtungen als Netzwerkzentren unter der Prämisse „Fördern und Fordern“. Vor allem letzteres, weil von den Behandlern eine nachzuweisende Qualifikation gefordert werden müsse. Und Fördern deshalb, da vor allem gut funktionierende DMP wichtig seien, weil diese die Basis für die Arbeit der Schwerpunktpraxen und damit auch die Basis für die Fußambulanz bildeten.
Was zu Häußlers dritter Forderung führte: „Wir brauchen funktionierende Diabetes-DMP auf allen Versorgungsebenen zu vernünftigen Konditionen.“ Die Versorgung im Bereich Diabetes und DFS basiere in Berlin auf inzwischen vierzehn Jahre alten DMP zum Diabetes-mellitus Typ-2, bei denen die Honorare nie angepasst worden seien: Und das, obwohl beispielsweise die in Arztpraxen tätigen Helferinnen inzwischen im Durchschnitt aller Gehaltsgruppen 32 Prozent mehr und im Osten sogar 55 Prozent mehr verdienen würden. Häußler: „Und wir Ärzte bekommen für unsere Arbeit immer noch dieselben Honorarsätze von damals.“
Diese Forderung ist umso verständlicher, als dass sich die Arbeit von Häußler und seine 25 Kollegen im Add-on-Vertrag für Patienten wie auch für die Krankenkasse lohnen. Nach dem Credo „Extremitätenerhalt first“ sei der Aufwand zwar kurzfristig teurer im Vergleich zu Amputationen, aber mittel- und vor allem langfristig sei die bessere Versorgung auch ökonomischer.
Laut einer Veröffentlichung der Ergebnisse des Versorgungsprogramms „Diabetisches Fußsyndrom“ im Rahmen eines Add-on-Vertrags der AOK Nordost (MVF 03/2016) steigt das Risiko einer Amputation:  
• mit der Nicht-Teilnahme am Vertrag um 16 %
• mit jeder Altersstufe um 12 %
• bei Männern im Vergleich zu Frauen um 29 %
• bei zuvor amputierten Versicherten um 149 %
• bei Insulinpflichtigen um 31 %
• bei Versicherten mit pAVK um 8 %.

Tatsächlich erfolgten in der Interventionsgruppe (IG) 129 Amputationen, wobei rein rechnerisch die Zahl der zu erwarteten Amputationen bei 152 lag. Damit errechnen sich die Inzidenzraten für die ersten Amputationen (in 100 Personenjahren) auf 7,7 in der IG und 13,3 in der Kontrollgruppe (KG) – demnach konnten die Inzidenzraten fast halbiert werden!
Vor allem durch die Verringerung der Krankenhausaufenthalte mit Amputationen konnten im Beobachtungszeitraum (2011-2013) die Kosten in der IG (572 Versicherte) im Vergleich zur KG (1.485 Versicherte) gesenkt werden, führte Dr. Sandra Feldt aus, die für die Evaluation des Vertrags zuständig war, als sie noch für die AOK Nordost tätig war, und die Daten den Teilnehmern der „Translations-Konferenz“ aus alter Verbundenheit zu ihrem Ex-Arbeitgeber präsentierte.
Die Evaluation zeigte, dass sich bei den Patienten mit Wunden Einsparungen ergeben, die die Programmkosten überstiegen, wobei – naturgemäß bei derartigen Interventionen – in der Phase der Prophylaxe bei den eingeschriebenen Patienten mehr Kosten entstanden sind.
Anzumerken ist jedoch, dass die eingeschriebenen Patienten Merkmale einer fortgeschritteneren Diabeteserkrankung aufwiesen, so waren sie zum Beispiel in höherem Maß insulinpflichtig und benötigten mehr Krankenhausaufenthalte.  Darum hatten die beobachteten Mehrkosten in der Prophylaxe mit dem Diabetischen Fuß grossenteils nichts zu tun und wären auch ohne ein DFS-Versorgungsmodul bei diesen Patienten entstanden.“
Das müßte jedoch genauer in Folgestudien untersucht werden, um die Rolle bestimmter Confoundern näher zu erforschen – wie etwa auf die Variable „Insulinpflicht“, da dies bei Diabetikern häufig mit höherem Schweregrad und/oder längerer Diabetesdauer assoziiert ist, was Einfluss auf verschiedene Ergebnisparameter haben wird.
Dennoch, meinte Prof. Dr. Dr. Alfred Holzgreve, der Direktor Klinische Forschung und Akademische Lehre des Vivantes Netzwerk für Gesundheit, der nach einer ausführlichen Diskussion mit Plenum und Auditorium die schwierige Aufgabe übernommen hatte, ad hoc ein erstes Agreement zum DFS vorzubereiten: „Bezüglich der Evidenz hat niemand widersprochen, dass die schon jetzt ausreicht, um eine Translation in die Regelversorgung zu fordern, genau das werden HTW, DGIV und MVF nun vorbereiten und mit den Teilnehmern der Konferenz sowie den Mitgliedern der DGIV in den kommenden Wochen konsentieren.“ <<

von:
MVF-Chefredakteur Peter Stegmaier <<

Zitationshinweis : Stegmaier, P.: „Erhalt von Extremität, Mobilität und Lebensqualität“, in: „Monitor Versorgungsforschung“ (03/17), S. 26-31; doi: 10.24945/MVF.03.17.1866-0533.2015

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