Strukturreform der ambulanten Psychotherapie

>> Es wurde eine systematische Literaturrecherche in MEDLINE nach randomisierten, kontrollierten Studien durchgeführt, in denen der Outcome von psychotherapeutischen Kurzzeitinterventionen ermittelt wurde. Ergänzend wurde in der Cochrane Library nach systematischen Literaturübersichten gesucht, sowie eine Handsuche in Google Scholar durchgeführt und geeignete Studien ergänzend zur systematischen Recherche ausgewertet. Eingeschlossen wurden Studien, die in englischer Sprache vorlagen, bei denen die psychotherapeutische Kurzzeittherapie ≤ 600 Minuten umfasste und deren Intervention vergleichbar mit den in Deutschland anerkannten Verfahren nach § 15 der Psychotherapie-Richtlinie waren. Ferner wurden nur Studien berücksichtigt, in denen die Studienteilnehmer das 17. Lebensjahr vollendet hatten. Als Kontrollgruppe musste in den Studien ein- oder mehrarmig gegen „treatment as usal“ (TAU), „placebo“ (PL), „waitlist“ (WL) oder „long-term-therapy“ (LTP) getestet werden. LTP meint im Rahmen dieser Studie eine Therapie mit einer Länge von größer 600 Minuten und entspricht definitorisch nicht der Langzeittherapie gem. Psychotherapie-Richtlinie. Die Ergebnisse wurden deskriptiv ausgewertet. Eine qualitative Bewertung der eingeschlossenen Studien, bspw. mit dem Cochrane Risk of Bias Tool wurde nicht vorgenommen. Da rund 70% der von uns betrachteten Studien aus Großbritannien oder den Niederlanden stammen, haben wir die Analyse um eine Synopse des Leistungsangebotes dieser Länder im Vergleich zu Deutschland erweitert.
Ergebnisse
20 Studien erfüllten die Einschlusskriterien (vgl. Abbildung 1). Von diesen untersuchten 15 Studien die kognitive Verhaltenstherapie (CBT), vier Studien eine Problemlösungstherapie (PST) und eine Studie eine psychodynamische Kurzzeittherapie (BPP) bzw. kurze kognitive Verhaltenstherapie. Aus den 20 Studien konnten als Outcome-Parameter herausgearbeitet werden (mit Mehrfachnennung): (a) Reduktion der Symptome des klinischen Beschwerdebilds (N = 20); (b) Remission (N = 3); (c) Patientenzufriedenheit (N = 2); (d) Kosteneffektivität (N = 3).
Zu (a):
Die Verbesserung des klinischen Beschwerdebilds wurde in den von uns betrachteten Studien mit generischen Messinstrumenten wie den EQ-5D, SF36 oder dem Beck-Depressions-Inventar gemessen. Im Ergebnis zeigte sich in den Studien ein sehr heterogenes Bild. King et al. konnten für die Angststörung und Depression in zwei Studien (N = 134 und N = 464) zeigen, dass durch eine kognitive Verhaltenstherapie signifikant positive Ergebnisse gegenüber einer Standardbehandlung durch den Hausarzt eintreten (King et al. 2000, 2014). Für die posttraumatische Belastungsstörung zeigten Sijbrandij et al. in einer Studie (N = 143), dass die kognitive Verhaltenstherapie einen positiven Einfluss auf die Symptome ebendieser Erkrankung hat, diese Ergebnisse waren jedoch nicht langzeitstabil (definiert als eine weitere Messung vier Monate nach der Intervention). Sijbrandij et al. testeten im Vergleich zu einer Warteliste, also dem „nichts-tun“ (Sijbrandij et al. 2007). Kenardy et al. zeigten in ihrer Studie (N = 186) für die Panikstörung ebenfalls positiv signifikante Effekte für die kognitive Verhaltenstherapie gegenüber der Warteliste, nicht jedoch im Vergleich gegenüber der Langzeittherapie. Hier drehte sich das Bild und die Kurzzeittherapie zeigte sogar negativ signifikante Effekte, war also der Langzeittherapie unterlegen (Kenardy et al. 2003).  Die Studie bestätigte aber insgesamt das Ergebnis von Clark et al. (N = 43), welche für die Panikstörung mit Hilfe der kognitiven Verhaltenstherapie ebenfalls positiv signifikante Effekte im Vergleich zur Warteliste darstellen konnten. Im Unterschied zu Kenardy et al. ließ sich jedoch in ihrer Studie kein Unterschied zwischen Lang- und Kurzzeittherapie zeigen (Clark et al. 1999). Loerch et al. (N = 55) und Sharp et al. (N = 149) zeigten in Ihren Studien für die Agoraphobie, als eine Form der Panikstörung, ebenfalls positiv signifikante Effekte für die kognitive Verhaltenstherapie. Beide Forscher testeten in ihren Studiendesigns gegen eine Placebobehandlung (Loerch et al. 1999; Sharp et al. 1997). Auch für die generalisierte Angststörung und die Panikstörung konnte die kognitive Verhaltenstherapie, verglichen mit einem Placebo, einen positiven Einfluss auf die Krankheitssymptome gemäß der Studien von Power et al. (N = 101) und Black et al. (N = 75) aufzeigen (Power et al. 1990; Black et al. 1993).
An dieser Stelle lässt sich also festhalten, dass neun Studien signifikant positive Ergebnisse für die kognitive Verhaltenstherapie ermitteln konnten, während eine Studie gegenüber der Langzeittherapie ein negatives signifikantes Ergebnis zeigte. Diesem Zwischenergebnis stehen neben der bereits erwähnten Studie von Clark et al. vier weitere Studienergebnisse gegenüber, in denen für die kognitive Verhaltenstherapie keine signifikanten Ergebnisse herausgearbeitet werden konnte. Weder konnte Shapiro et al. (N = 104) für die Depression, noch Marchand et al. (N = 100) für die Agoraphobie und Panikstörung beim Vergleich zwischen Kurz- und Langzeittherapie einen signifikanten Vorteil herausarbeiten (Shapiro et al. 1995; Marchand et al. 2009). Auch Scott et al. (N = 48) konnten zum ersten Messzeitpunkt keinen signifikanten Vorteil feststellen, sie testeten jedoch im Unterschied zu Shapiro und Marchand nicht gegen die Langzeittherapie, sondern gegen die Standardtherapie (Scott et al. 1997). Bryant et al. (N = 90) untersuchten den Effekt der Behandlung im Vergleich gegenüber einer Warteliste für die posttraumatische Belastungsstörung und stellten ebenfalls keinen statistischen Unterschied fest (Bryant et al. 2008).  
Aus diesen Ergebnissen lässt sich ableiten, dass eine kognitive Verhaltenstherapie gegenüber der Alternative „Unterlassen“ (z. B. definiert durch die Warteliste und ein Placebo aber auch durch unspezifische ärztliche Behandlung, also einer Standardbehandlung) Nutzenvorteile, gemessen in einem besseren klinischen Beschwerdebild, aufweist. Gegenüber der Langzeittherapie scheinen die Vorteile nicht mehr zu bestehen, was für Krankenkassen grundsätzlich eine Herausforderung darstellt, wenn der Kurzzeittherapie die Langzeittherapie folgt (add-on Therapie), anstelle diese zu ersetzen.
Ein ähnliches Bild ergibt sich für die Problemlösungstherapie, die in vier Studien untersucht wurde. Weder konnten Schreuders et al. (N = 175) noch Kendrick et al. (N = 247) gegenüber der Standardbehandlung durch den Hausarzt einen signifikanten Vorteil der Kurzzeitintervention messen (Schreuders et al. 2007; Kendrick et al. 2005). Gegen ein Placebo wurde die Problemlösungstherapie von Mynors-Wallis et al. (N = 91) und Barrett (N = 241) getestet, wobei erstere einen statistisch signifikanten positiven Vorteil der Kurzzeit-
intervention bei der Behandlung von Depression ermittelten und letztere, wie die beiden erstgenannten Autoren, ebenfalls keinen signifikanten Vorteil der Kurzzeitintervention bei der Behandlung von Dysthymie und leichter Depression aufzeigen konnten (Mynors-Wallis et al. 1995; Barrett 2001).
Shulamit et al. führten eine Studie (N = 91) mit einer psychodynamischen Kurzzeittherapie durch und konnten für diese keinen statistisch signifikanten positiven Vorteil der Kurzzeitintervention gegenüber einer Langzeittherapie nachweisen (Shulamit et al. 2012).
Das Fazit für den ersten Outcomeparameter, der Verbesserung des klinischen Beschwerdebildes, fällt somit insgesamt indifferent aus. Insgesamt können 10 Studien positive und eine Studie ein negatives statistisch signifikantes Ergebnis zeigen, während in 9 Studien kein Unterschied zwischen der Kurzzeittherapie und der jeweiligen Vergleichstherapie gezeigt werden konnte. Daher lässt sich nicht sagen, dass durch die derzeitige Studienlage ein eindeutiger Nutzen durch den Einsatz der Kurzzeitinterventionen belegbar wäre. Diese Aussage gilt umso mehr, wenn man die Kurzzeitintervention mit bestehenden Angeboten für psychisch Kranke und umso weniger, wenn man diese mit der Alternative „Nichtstun“ vergleicht.
Zu (b):
Drei Studien betrachteten die Remission als Outcomeparameter, der aus der Perspektive der Krankenkassen ein relevanterer Messwert als die genannten generischen Messinstrumente darstellt, da man von der Remission einen nachhaltigen Effekt und damit geringere Leistungsinanspruchnahmen erwarten würde. Zwei Studien Campbell-Sills et al. (N = 227) und Scott et al. (N = 48) zeigten hier einen positiv signifikanten Effekt der kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber der Standardbehandlung (Campbell-Sills et al. 2016; Scott et al. 1997). Während Scott et. al. Patienten mit Depression in die Studie einschlossen, wurden in der Studie von Campbell-Sills auch Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen, Panikstörungen und Angststörungen betrachtet. Die Studie von Barrett (N = 241) konnte in einem Intergruppenvergleich mit dem Medikament Paroxetin einen statistisch signifikanten Unterschied gegenüber Placebo bei der Behandlung von Dysthymie nachweisen. Unklar blieb jedoch, ob der Effekt der Problemlösungstherapie für sich allein betrachtet auch eine statistische Signifikanz erreicht. Für leichte Depression konnte kein statistisch signifikantes Ergebnis aufgezeigt werden (Barrett 2001). Die Ergebnisse bezüglich des Outcome-Parameters bestätigen die Ergebnisse des Outcome-Parameters klinisches Beschwerdebild: Die kurze kognitive Verhaltenstherapie zeigt gegenüber der unspezifischen Behandlung, bspw. durch einen Hausarzt, signifikant-positive Ergebnisse. Für die Problemlösungstherapie konnte dies nicht in gleichem Maße gezeigt werden.

Zu (c):
Bei zwei Studien wurde neben dem klinischen Outcome auch die Patientenzufriedenheit als ein Outcomeparameter im Rahmen der durchgeführten Studie mit erhoben. Sowohl für die kognitive Verhaltenstherapie als auch für die Problemlösungstherapie wurden positiv signifikante Zufriedenheitswerte im Vergleich zu einer Standardbehandlung gemessen (King et al. 2000; Kendrick et al. 2005). Dieses Ergebnis ist wenig überraschend, da den Patienten im Vergleich zur Alternative, der Standardbehandlung, besondere Aufmerksamkeit zuteil wurde.

Zu (d):
Hakkaart-van Roijen et al. (N = 702) und Kendrick et al. (N = 247) untersuchten neben den klinischen Effekten einer Kurzzeitintervention auch die Kosteneffektivität (Hakkaart-van Roijen et al. 2006; Kendrick et al. 2005). Einige der anderen Studien trafen auch Aussagen zu Kostengrößen, setzen diese aber nicht ins Verhältnis zu einer natürlichen Einheit oder einem Nutzenkriterium, sodass nur die beiden genannten Studien tatsächlich Aussagen zur Kosteneffektivität treffen konnten. Hakkaart-van Roijen et al. konnten dabei weder zur Standardbehandlung, noch zur Langzeittherapie einen statistisch signifikanten Unterschied mit der kognitiven Verhaltenstherapie nachweisen. Selbiges gilt für die Problemlösungstherapie, wo Kendrick et al. keinen signifikanten Unterschied im Vergleich zur Standardbehandlung aufzeigen konnten. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass von einer Kurzzeittherapie nicht erwartet werden darf, dass diese zur Reduktion der Gesamtkostenbelastung der gesetzlichen Krankenversicherung wird beitragen können. Dies wäre denkbar gewesen, wenn die Kurzzeittherapie Substitutionscharakter besitzen oder nachweislich zur Vermeidung von Folgekosten beitragen würde.

Wenn wir nun die Ergebnisse der Outcomeparameter (a - c) zusammenfassen und der Aussage der Kosteneffektivität (d) gegenüberstellen, dann geben die Studien keinen Anlass zur Annahme, dass die Erweiterung des Versorgungsangebotes mit einer besseren Kosten-Nutzen-Bilanz für die Krankenkassen einhergehen werden. Vielmehr scheint es bei einer größeren Therapievielfalt wichtiger denn je, die richtigen Patienten, in die richtige Therapie und in dem jeweils zweckmäßigen Umfang zu steuern. Im Rahmen der neu eingeführten psychotherapeutischen Sprechstunde soll diese Aufgabe stärker als bislang durch die Psychotherapeuten übernommen werden.
Die einzelnen soeben beschriebenen Studienergebnisse sind in Abbildung 2 zusammengefasst.
Neben der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz haben wir zudem untersucht, inwieweit Kurzzeitinterventionen im Ausland bereits Gegenstand des allgemeinen Krankenversicherungsschutzes darstellen. Da zwei Drittel der von uns betrachteten Studien aus Großbritannien oder den Niederlanden stammen, die anderen Studien sind im Nicht-EU-Ausland durchgeführt worden, haben wir diese Länder einem Vergleich unterzogen. Wir haben diese beiden Länder dem deutschen Gesundheitssystem in den Kriterien Therapiedauer, angebotene Therapieformen, Indikationen und Finanzierungsformen gegenübergestellt (vgl. Abbildung 3). Hierbei stellt man fest, dass Therapieformen und die Therapiedauer im europäischen Ausland stärker als in Deutschland ausdifferenziert sind und dort eine größere Vielzahl auch an niederschwelligen Beratungsformen, wie z. B. computergestützte kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden. Gleichzeitig ist der von der obligatorischen Krankenversicherung gedeckte Leistungsumfang in Minuten deutlich geringer als in Deutschland ausgeprägt. Mit der eingeführten Reform nähert sich Deutschland daher bezüglich der Therapieformen dem Therapieangebot des Auslands an. Eine Ausweitung des Angebots an therapeutischen Leistungen wird wahrscheinlich die Anzahl der zu behandelnden Patienten und somit auch das Budget für psychotherapeutische Leistungen insgesamt erhöhen, insbes. da diese außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bezahlt werden.
Diskussion
Der G-BA legt in der sogenannten Psychotherapie-Richtlinie fest, welche Psychotherapieverfahren als Leistung von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen werden. In Deutschland sind das derzeit die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie die analytische Psychotherapie. Mit der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie und dem Beschluss vom 16.06. sowie 24.11.2016 wurden die Zugangsvoraussetzung zu diesen Psychotherapieverfahren durch die psychotherapeutische Sprechstunde, die psychotherapeutische Akutbehandlung und die Rezidivprophylaxe erweitert. Ziel der psychotherapeutischen Akutbehandlung ist, „...Patientinnen oder Patienten von akuter Symptomatik mit ambulanten psychotherapeutischen Mitteln zu entlasten. Die psychotherapeutische Akutbehandlung ist auf eine kurzfristige Verbesserung der Symptomatik der Patientin oder des Patienten ausgerichtet. Sie strebt dabei keine umfassende Bearbeitung der zugrundeliegenden ätiopathogenetischen Einflussfaktoren der psychischen Erkrankung an, sondern dient der Besserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände. Die Patientinnen oder Patienten, für die die Akutbehandlung nicht ausreicht, sollen so stabilisiert werden, dass sie auf eine Behandlung nach § 15 vorbereitet sind...“ (G-BA 2017, S. 7).  Die psychotherapeutische Akut-behandlung ist damit eine klassische Kurzzeitintervention, wie sie auch im Ausland bekannt ist. Das Studium der wissenschaftlichen Evidenz bezüglich des Nutzens von psychotherapeutischen Kurzzeitinterventionen war Gegenstand dieser Untersuchung.
Aufgrund der Studienlage lässt sich derzeit allerdings nicht zweifelsfrei sagen, ob diese Kurzzeitinterventionen insbesondere gegenüber bestehenden Therapien Nutzenvorteile generieren. Im deutschen Versorgungsalltag wird sich dies auch zukünftig nicht zweifelsfrei klären lassen, da im Falle einer weiteren Behandlungsbedürftigkeit in § 13 Abs. 4 der Psychotherapie-Richtlinie geregelt ist, dass die erbrachten Stunden der Akutbehandlung auf das Therapiekontingent nach § 28 (Kurz- oder Langzeittherapie) angerechnet werden. Das Therapieangebot wird somit von einem Versorgungsangebot in das andere übergehen und ein möglicher Nutzen für den Patienten könnte dann in der Dauer der Behandlung und nicht etwa dem frühzeitigen Zugang zu sehen sein. Im Unterschied zu den Outcomeparametern zeichnet sich bezüglich der Kosteneffektivität aufgrund der Studienlage jedoch ein eindeutiges Bild ab, da bisher in keinem RCT nachgewiesen wurde, dass Kurzzeitinterventionen kosteneffektiv wären. Kurzzeittherapien scheinen demnach keinen Substitutionscharakter zu besitzen, sondern bei Behandlungsbedürftigkeit Folgetherapien im Sinne einer add-on Therapie voranzugehen. Die vorgesehene Evaluation des neuen Versorgungsangebotes durch den G-BA wird daher vor der Herausforderung stehen, die einzelnen Interventionen (bspw. die Akutbehandlung von der Kurzzeittherapie) in ihrer Wirkung und bei der Betrachtung der Kosteneffektivität voneinander zu trennen.
An dieser Stelle wird sich der Erfolg der neu eingeführten Versorgungsform auch in der Praxis messen lassen müssen: Wenn auf der einen Seite Patienten über die Akutbehandlung in eine Therapieform kommen, die zuvor unbehandelt geblieben wären, so können aus der hier dargestellten Studienlage positive Effekte für die Akutbehandlung gefolgert werden. Wenn auf der anderen Seite Patienten der Akutbehandlung zugeführt werden, die bislang sofort eine Kurz- oder Langzeittherapie in Anspruch nehmen hätten können, dann wird die Akutbehandlung eher keinen Nutzenzugewinn erwarten lassen. Aus diesem Grund wird auch die psychotherapeutische Sprechstunde eine wesentliche Steuerungsfunktion einnehmen und man würde daher erwarten, dass insbesondere leicht betroffene Patienten der neuen Akutbehandlung zugeführt werden.
In der Gesamtschau ließe sich für die GKV daher ableiten, dass bei insgesamt steigender Zahl an behandelten Patienten, indifferenten Nutzennachweisen und fehlenden Nachweisen der Kosten-Effektivität eher mit zu steigenden Ausgaben in der Kontengruppe 40 zu rechnen ist.
Neben diesen neuen eingeführten Therapieformen werden sich ferner weitere Therapieformen in der Versorgungslandschaft etablieren. Hier ist zum einen die systemische Therapie zu nennen aber auch das immer umfangreichere Angebot an digital-mental-health Programmen und es bleibt abzuwarten, ob eine psychotherapeutische Sprechstunde auch den Zugang hierzu regeln kann und wird oder ob dies stärker durch die Krankenkassen und ihre Managed Care Anbieter gesteuert wird. Alles in allem ist ein breiterer Versorgungszugang für den Patienten positiv zu werten. Im Kontext dieses breiteren Versorgungszugangs wird der Fähigkeit, den richtigen Patienten für die richtige Versorgungsform auszuwählen, eine immer größere Bedeutung zukommen.
Limitationen
Die größte Limitation dieser Arbeit besteht darin, dass die gefundenen Studien nicht einer Güte-Bewertung (Gütekriterien) unterzogen wurden, bspw. mit dem Cochrane risk of bias tool. Die Studien wurden daher nur einer deskriptiven Auswertung unterzogen, das heißt ausgezählt (vote-counting). Somit sind die Studien in dieser Bewertung alle gleichwertig eingeflossen, die aber de facto nicht gleichwertig sein müssen. Eine Studie mit guter Qualität kann somit durch eine Studie niedrigerer Qualität in der Auswertung kompensiert werden. Die hier vorgenommene Auswertung gibt aber dennoch einen sehr guten Überblick über die bestehende Evidenz von Kurzzeitinterventionen und kann somit als Grundlage für die Evaluation der Kurzzeittherapie in Deutschland dienen. <<