Wertvolle Entscheidungshilfen für die Akutbehandlung des Schlaganfalls in Grenzfällen
Zwar würden die meisten dieser Empfehlungen in deutschen Stroke Units bereits umgesetzt. Doch das amerikanische Statement sei eine wertvolle Argumentationshilfe für jeden Schlaganfallexperten, der vor der Entscheidung einer Off-label-Therapie steht, empfehlen die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN).
Mehr Zeit fürs Hirn: Behandlungsfenster erweitert
Die meisten Schlaganfälle werden nach Angaben von DSG und DGN durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, das eine Hirnarterie verstopft. Das Enzym Alteplase (rtPA) kann den Pfropf auflösen und die Durchblutung wiederherstellen. Die Lysetherapie, die 1996 zunächst in den USA und bald darauf in Deutschland eingeführt wurde, ist allerdings an bestimmte Bedingungen geknüpft. Die Ärzte müssen zunächst sicherstellen, dass der Schlaganfall nicht Folge einer Blutung im Gehirn ist. Eine Lysetherapie wäre hier ein fataler Fehler.
Off-label heute häufig indiziert
Die Ärzte dürften sich über die Gegenanzeigen des Beipackzettels (Label) hinwegsetzen und das Mittel damit „off-label“ anwenden. Sie müssten dies aber gut begründen können und möglichst das Einverständnis des Patienten einholen, was bei einem schweren Schlaganfall oft nicht möglich sei. Eine wichtige Argumentationshilfe liefere jetzt ein Positionspapier der American Stroke Association. Die US-Fachgesellschaft setzt sich darin ausführlich mit den Gegenanzeigen einer Thrombolyse auseinander und gibt Behandlungsempfehlungen.
Auch alte Patienten können lysiert werden
„Viele Gegenanzeigen entpuppten sich in den letzten beiden Jahrzehnten als Mythos“, sagt Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener, Direktor der Klinik für Neurologie am Uniklinikum Essen, „und die wissenschaftliche Evidenz hinter vielen Ausschlusskriterien ist oftmals dünn". Die wichtigste Erweiterung betreffe die Altersgrenze von 80 Jahren. „Hochbetagte Menschen erleiden häufig einen sehr schweren Schlaganfall“, sagt Professor Diener, der Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ist. Dies bedeutee allerdings nicht, dass eine Lysetherapie keine Wirkung mehr erziele. Professor Diener: „Die Beweislage ist eindeutig und die neue Empfehlung ist klar. Die Lysetherapie kann ohne Altersgrenze nach oben zum Einsatz kommen.“
Von der Lysetherapie sollten laut Statement auch Schwangere oder Patienten nach einer vorangegangenen Magenblutung nicht generell ausgeschlossen werden. Genauso wenig sprächen eine kürzliche Operation, Herzinfarkt oder Krebs notwendigerweise gegen eine Lysetherapie, auch wenn das Blutungsrisiko erhöht sein kann und die Therapieentscheidung hier immer individuell abgewogen werden müsse.
Entscheidungshoheit liegt beim Ärzteteam
Die amerikanischen Empfehlungen böten auch in ungewöhnlichen Situationen, etwa einem Schlaganfall im Kindesalter, wichtige Entscheidungshilfen. Dennoch bleibe die Therapie immer eine Ermessensfrage.
Die Endverantwortung liege jedoch immer beim behandelnden Ärzteteam und hänge wesentlich von dessen Erfahrungshorizont ab.
