DGS-Schmerzinitiative zur Qualität der Versorgung mit medizinischen Cannabinoiden
Ein erster Schritt in diese Richtung wurde mit einem Selektivvertrag zwischen DGS und AOK Rheinland/Hamburg bereits unternommen. „In Abgrenzung zum Freizeitkonsum wollen wir den Einsatz medizinischer Cannabinoide auf ein solides und seriöses Fundament stellen“, so Dr. Johannes Horlemann, Präsident der DGS.
Im Juli hatte das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) den Abschlussbericht der Begleiterhebung zur Verschreibung und Anwendung von Cannabisarzneimitteln veröffentlicht.1 Bei 76,4 Prozent der gemeldeten Fälle wurden die Arzneimittel zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt. In 75 Prozent der Fälle wurde eine Verbesserung der Symptome und in 70 Prozent eine Verbesserung der Lebensqualität bei gutem Sicherheitsprofil berichtet. Verordnete Arzneimittel waren in der Mehrzahl Dronabinol (62,2 %) und zu 16,5 % Blüten, 13 % Extrakte und 8 % Sativex®.
Blüten schwerer therapeutisch steuerbar als orale Cannabinoide
Die mittlere Tagesdosis an THC (Tetrahydrocannabinol) lag bei der Verwendung von Dronabinol, Cannabisextrakten und Sativex® bei ca. 15 mg, während sie bei der Verwendung von Cannabisblüten bei 249 mg lag. Dieser THC-Gehalt übersteigt deutlich die Dosisempfehlung zu therapeutischen Zwecken. „Grundsätzlich sind Blüten therapeutisch schwerer steuerbar und beinhalten ein höheres psychisches Abhängigkeitspotential,“ sagt Norbert Schürmann, Vizepräsident der DGS. „Bei Jugendlichen unter 25 Jahren besteht zudem die erhöhte Gefahr von Psychosen. Orale Therapien weisen im Vergleich zu Blüten eine längere Halbwertszeit auf. Das hat bei gleichbleibendem Wirkspiegel den Vorteil, dass wesentlich weniger Nebenwirkungen und besonders weniger ZNS-Störungen auftreten.
Gleichzeitig kann die Schmerzunterdrückung konstant niedrig gehalten werden“, so Schürmann.
Zusätzliche Effekte bei palliativen Erkrankungen und Reduktion von Opioiden möglich
Neben der Linderung von chronischen Schmerzen zeigen sich laut Schürmann auch sehr gute Ergebnisse beim Einsatz von Cannabinoiden bei palliativen Erkrankungen gegen Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit und Tumorkachexie. Cannabis kann außerdem dabei helfen, andere Substanzen, wie z. B. Opioide, einzusparen. In einer Studie von Lucas et al. konnte die Opioid-Einnahme von 28 % auf 11 % der Studienteilnehmer signifikant reduziert werden. Die Opioid-Dosis verringerte sich um 78 % von 152 mg Morphinäquivalent auf 32,2 mg. Auch die Einnahme anderer verschreibungspflichtiger Arzneimittel, z. B. Antidepressiva und Benzodiazepine, reduzierte sich.2
In einer Auswertung aus dem PraxisRegister Schmerz wurden 1.145 Patienten mit therapierefraktären, schwerwiegenden chronischen Schmerzen über 12 Wochen analysiert, die Dronabinol als Add-on-Behandlung erhielten. Dabei zeigte sich kein Hinweis auf Medikamentenmissbrauch, Überdosierung oder Toleranzentwicklung. Die Nebenwirkungen waren meist harmlos, zeitlich befristet und betrafen 46,8 % der Patienten. Bei 9,3 % kam es zu kritischen psychiatrischen unerwünschten Arzneimittelreaktionen.3
Als Zusatzmedikation bei Krebs und chronischen Schmerzen einsetzbar
Das Fazit von Schürmann: „Cannabinoide können als Zusatzmedikation bei Krebserkrankungen oder chronischen Schmerzerkrankungen, z. B. zusätzlich zu Opioiden, eingesetzt werden. Da Cannabinoide nicht nur den CB-Rezeptor, sondern auch die μ-Opioidrezeptoren modulieren, verstärken sie somit die analgetische Wirkung der Opioide.
Fortbildungen, PraxisLeitlinie und PraxisLeitfaden sollen die Versorgung verbessern
Bereits 2017 hatte die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) die Einführung von Cannabis als Medizin begrüßt. „Wichtig ist uns die Abgrenzung der medizinischen Indikation vom Freizeitkonsum“, so Dr. Johannes Horlemann, Präsident der DGS. „Gleichzeitig möchten wir dazu beitragen, bürokratische Hürden zu senken, um so den Patientinnen und Patienten, bei denen Standardtherapien ausgeschöpft sind, den Zugang zu Cannabinoiden zu erleichtern. Das kann nur dann funktionieren, wenn Kenntnisdefizite und Vorbehalte gegenüber dieser Therapie abgebaut werden.“ Dazu soll nun die „DGS-Schmerzinitiative 2022/2023: Für eine Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung mit medizinischen Cannabinoiden“ beitragen. Elemente der Initiative sind die Entwicklung einer DGS-PraxisLeitlinie sowie eines daraus abgeleiteten PraxisLeitfadens, der diewichtigsten Eckpunkte der Leitlinie zusammenfasst. Gleichzeitig startet eine Serie von CME-zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen, die Ärzten wissenschaftliche und praktische Hintergrundinformationen zur Verordnung von Cannabinoiden liefern. Auf einer DGS-eigenen Literaturplattform sollen darüber hinaus aktuelle wissenschaftliche Publikationen zur Verfügung gestellt werden.
Selektivvertrag soll Bürokratie für qualifizierte Verordner abbauen
Parallel zum Start der Initiative hat die DGS einen ersten Selektivvertrag mit der AOK Rheinland/Hamburg geschlossen. Dieser sieht eine vereinfachte Verordnung entsprechender Präparate vor. Das bedeutet, dass die Therapieentscheidung ausschließlich beim behandelnden Arzt in Absprache mit seinen Patienten liegt. Über die Qualifizierung der Verordner mithilfe einer 20-stündigen CME-zertifizierten Weiterbildung mit anschließender Lernerfolgskontrolle wird die Qualität der Therapieentscheidung gewährleistet. Der bürokratische Aufwand wird so reduziert und die Wartezeit der Patienten auf den Beginn der Cannabistherapie verkürzt. Ein weiteres Projekt der Initiative ist die Weiterentwicklung dieses Selektivvertrags bzw. eine mögliche Ausweitung auf andere Krankenkassen.
1 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Abschlussbericht der Begleiterhebung nach § 31 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Verschreibung und Anwendung von Cannabisarzneimitteln. 2022 www.bfarm.de/cannabis-begleiterhebung
2 Lucas P et al., Cannabis Significantly Reduces the Use of Prescription Opioids and Improves Quality of Life in Authorized Patients: Results of a Large Prospective Study. Pain Med 2021 Mar 18;22(3):727-739
3 Überall, M.A., Schürmann, N., Horlemann, J. Dronabinol unter Alltagsbedingungen wirksam und verträglich. Schmerzmed. 37 (Suppl 1), 28 (2021)
