Eine krititische Analyse des Querschnittsbereichs Q3 im Studium der Humanmedizin und Empfehlungen zu dessen Optimierung

>> Ziel der Änderungen der Approbationsordnung war, die medizinische Ausbildung für den Studenten mehr als bisher an der Praxis zu orientieren [1]. Ein neues Fach an der Schnittstelle von Medizin und Wirtschaftswissenschaften ist in der Ausbildung der Ärzte zweifellos erforderlich. Die inhaltliche Ausgestaltung des Fachs Gesundheitsökonomie kann aber nur in Kooperation der Wirtschaftswissenschaften mit der Medizin erfolgen, weil die Prinzipien der Wirtschaftswissenschaften genutzt werden sollen, um die Effizienz der medizinischen Versorgung zu steigern.
Dazu sind die Ziele der ärztlichen Ausbildung konkret zu benennen, die vorgeschlagenen Wege müssen gangbar sein und für die Studenten sollte diese Orientierung an den Ausbildungszielen des Medizinstudiums erkennbar sein. Andernfalls werden die Studenten vom Lehrangebot nicht erreicht.
Es kann nicht das primäre Ziel der medizinischen Ausbildung sein, „ärztliche Betriebswirte“ heranzubilden, die in der Lage sind, Kosten zu senken und Gewinne zu erzielen. Zweifellos sind diese Ziele zu erreichen, um wirtschaftlich überleben zu können. Den Medizinstudenten ist zu vermitteln, dass das Erreichen dieser Ziele im Kompetenzbereich der Betriebswirte verankert ist.
Der Arzt hat zunächst das gesundheitliche Problem zu definieren, zweitens die unterschiedlichen Lösungsmöglichkeiten anzubieten und drittens die vom Patienten und vom System in Kauf zu nehmenden Belastungen [d.h. vor allem die nicht monetären Kosten] gegenüber dem realistisch erzielbaren gesundheitlichen Mehrwert – oder dem Nutzen der Versorgung [d.h. gegenüber den Konsequenzen der Versorgung] abzuwägen.

Zielsetzung der Arbeit
Im vorliegenden Projekt werden der Umfang und die Inhalte des Lehrangebots Gesundheitsökonomie im Querschnittsbereich Q3 und dessen Wahrnehmung durch die Medizinstudenten und Dozenten   beschrieben, um Vorschläge für die Optimierung eines Teilbereichs ableiten und begründen zu können.
Methoden
Im Rahmen einer Dissertationsarbeit wurden unter Mitwirkung zweier Fakultäten (Medizin und Wirtschaftswissenschaft) zwei Fragebögen, je einer für die Dozenten (11 Fragen) und für die Medizinstudenten (19 Fragen) entwickelt. Eine Validierung der Fragebögen war nicht vorgesehen, weil die Validierung eines Fragebogens dessen unzutreffenden Verwendungszweck aufdecken kann. Dieses Problem ist bei einer Erhebung von einfachen Strukturdaten und globalen Einschätzungen nur von untergeordneter Bedeutung. Die Fragebögen wurden an 37 Universitäten in Deutschland und an 200 Ulmer Medizinstudenten im 10. Fachsemester gesandt.
Ergebnisse
Befragung der Universitäten
Zur Durchführung der Umfrage bei den Dozenten wurden 37 Universitäten in Deutschland angeschrieben, die diesen Querschnittsbereich anbieten. 26 Medizinische Fakultäten haben an der Umfrage teilgenommen. An diesen 26 Fakultäten waren 21 verschiedene Institutionen mit ihren Lehrverantwortlichen für Q3 zuständig z.B. Klinik für Dermatologie, Apotheke oder Präventivmedizin. In vier Institutionen war die Gesundheitsökonomie als Themenbereich explizit genannt.
Überwiegend wird das Fach als Vorlesung angeboten, wobei der durchschnittliche Umfang (bei 11 Universitäten) 1,8 Semesterwochenstunden (SWS) bei 16 Wochen pro Semester, das Minimum 0,13 SWS und das Maximum 6,8 SWS betrug. An drei Universitäten wird das Q3 als Kombination von Vorlesung und Seminar angeboten, von zwei Universitäten als Blockpraktikum, eine Universität kombiniert die Vorlesung mit 1 SWS für Gruppenarbeit. An einer Universität wurde Q3 als Blockpraktikum im Bereich Sozialmedizin angeboten. Eine der 26 befragten Universitäten bietet Q3 als kontinuierliche Veranstaltung vom zweiten bis zum neunten Semester an. 11 Universitäten bieten das Fach im dritten Studienjahr (5. oder 6. Semester) an. Im vierten (bzw. fünften) Studienjahr wird das Fach von sieben (bzw. drei) Universitäten angeboten. An 25 Universitäten wird als Prüfung eine Klausur (davon 13 im Multiple Choice Modus) durchgeführt. Drei Universitäten fordern als Leistungsnachweis zusätzlich zur Klausur eine Gruppenarbeit, ein Referat oder die Lösung einer Praxisaufgabe. Die Frage nach Lehrinhalten und Themenschwerpunkten ergab 59 verschiedene Nennungen. Die zehn häufigsten Nennungen sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Neben klassischen Inhalten der Gesundheitsökonomie werden Demographie, Geschichte des Gesundheitssystems, Effizienz, Effektivität und rechtliche Aspekte der ärztlichen Tätigkeit angeboten. 14 der 26 befragten Universitäten haben den Lernzielplan ohne Orientierung an einem öffentlichen Muster erstellt.
Sieben Universitäten orientieren sich am Muster von Brennecke et al [2]. Zwei Universitäten orientieren sich am Freiburger Muster von Stößel und Troschke [3]. Es wurde auch eine Orientierung an einem Katalog der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie e.V. (dggö) ohne Referenz erwähnt, die aber bei der dggö nicht existiert. Als Literatur werden acht verschiedene Bücher, am häufigsten die Werke von Troschke und Stößel [4], Lauterbach, Stock, Brunner [5] und Roeder und Hensen [6] empfohlen. 16 Universitäten bevorzugen eine individuelle Gestaltung der Lernziele, während 10 Universitäten deren Vereinheitlichung befürworten (Abb.1). In Abb. 2 ist dargestellt, dass der Stellenwert des Fachs Q3 nach Ansicht der Lehrenden vergleichbar ist mit dem der Sozialmedizin oder Ethik (n = 11), Epidemiologie/Biometrie (n = 9), soziale Fächer und theoretische Bereiche (n = 5), kleine Fächer wie HNO (n = 1).
Auf die Frage nach Inhalten von Q3, die in keinem anderen Fach des Medizinstudiums enthalten sind, haben elf Befragte auf die bereits beantwortete Frage zu den Inhalten des Querschnittsbereichs verwiesen, um damit auszudrücken, dass es wenig Überschneidungen mit benachbarten Fächern gäbe. Zu den drei am häufigsten genannten Themen, die ausschließlich in Q3 angeboten werden, gehören „Grundfragen der Gesundheitsökonomie“, „Ökonomische Grundbegriffe“ und die „Vorlesung Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege“.

Befragung der Studenten
Die 74 antwortenden Ulmer Studenten (24%) befanden sich im 10. Fachsemester. Die Gender-Verteilung der Antworten entsprach der Verteilung der Studenten (etwa 65% weiblich). 74% der Studenten befand den Umfang der angebotenen Vorlesung (1 Semesterwochenstunde) als angemessen. 57 % hielten das 10. Fachsemester für den geeigneten Zeitpunkt für diese Vorlesung, während 18% das Angebot im 5. Semester bevorzugen. Überwiegend (54%) wurde die Meinung vertreten, das Fach sollte als Vorlesung angeboten werden, 27% bevorzugten ein Seminar, die Kombination beider Unterrichtsformen wurde von 15% erwünscht. 41% betonten die Relevanz des Fachs Gesundheitsökonomie für ihre Ausbildung, während 46% diese
Relevanz bezweifelten.
Beim Vergleich bezüglich des Stellenwerts sahen 73% der Studenten die Gesundheitsökonomie in der Nachbarschaft der Epidemiologie/Biometrie, 23% in der Nachbarschaft der Sozialmedizin und Ethik. Ob Nachteile der Patienten zu erwarten wären, wenn das Fach Gesundheitsökonomie nicht angeboten würde, wurden von 84% der Studenten verneint. Unter jenen, die Nachteile erwarteten, befürchten 42% eine geringere Lebensqualität, 25% eine längere Verweildauer im Krankenhaus ohne Verschlechterung der Prognose, 17% funktionelle Einschränkungen nach der Behandlung und 8% lebensbedrohliche Nachteile. Lediglich 16% der Studenten vermuteten eine Optimierung wirtschaftlichen Handelns durch den Unterricht in Gesundheitsökonomie; 58% halten diesen Effekt für möglich, während 24% diesen Vorteil nicht erwarten. Ob bereits erlebte klinische Situationen durch gesundheitsökonomische Überlegungen anders bewertet werden als ohne diese, wurde von 47% verneint, 45% meinten solche Situation gelegentlich, 7% häufig und 1% sehr häufig erlebt zu haben. Die Gesundheitsökonomie würde eine neue Perspektive zur Bewertung klinischer Probleme anbieten, wurden von 47% bestätigt, aber von 53% der Studenten verneint. 73% der Studenten sehen im Fach Gesundheitsökonomie keinen Vorteil für das Arbeiten im späteren klinischen Alltag einschließlich für die Versorgung der Patienten und 55% befürchten, dass für den späteren Beruf durch die Gesundheitsökonomie keine relevanten Aspekte vermittelt werden. Damit übereinstimmend gaben 73% der Studenten an, aus dem Lehrinhalt keine konkreten Handlungs- und Behandlungsstrategien für den künftigen Arbeitsalltag ableiten zu können.
65% verneinen, dass im Fach Gesundheitsökonomie Wissen angeboten würde, was in keinem anderen Fach bereits vermittelt wurde, andererseits beklagen die anderen Studenten, dass zu viele Überlegungen zu Wirtschaftlichkeitsaspekten und Bilanzen diskutiert würden, die keinen Bezug zur klinischen Medizin hätten. 40% der an der Befragung teilnehmenden Studenten gab an, keine der Vorlesungen besucht zu haben; 8% der Studenten haben alle Vorlesungen besucht. Den Inhalt des Themengebiets Gesundheitsökonomie schätzen für die medizinische Ausbildung 5% als sehr relevant, 46% als relevant, 35% als weniger relevant und 7% als nicht relevant ein. Die Notwendigkeit von Grundlagen (z.B. Evidenzbasierte Medizin) für klinisch sinnvolle Entscheidungen wird von 56% als sehr wichtig oder wichtig, von 32% als weniger wichtig und von 5% als unwichtig eingeschätzt. Die wissenschaftlichen Grundlagen der Gesundheitsökonomie werden von 39% der Studenten als sehr wichtig oder wichtig eingestuft, während 54% sie als weniger wichtig oder unwichtig bewerten. Die Informationen zu den Krankenversicherungssystemen halten 73% der Studenten für sehr relevant bzw. relevant. Auch das Thema Krankenhausmanagement wurde von der Mehrzahl der Studenten (58%) als sehr relevant oder relevant empfunden.
Schlussfolgerungen
Diskussion
Da uns keine vergleichbare Analyse des neuen Querschnittsbereichs Q3 bekannt ist, können nur die eigenen Beobachtungen und Vorstellungen zur Gestaltung des Q3 diskutiert werden. Die Beschreibung von Behman et al. zu Q3 beinhaltet keine inhaltliche Bewertung und war auch nicht zur Überarbeitung der Lehrinhalte konzipiert [7]. Unsere Analyse beschränkt sich auf den Bereich Gesundheitsökonomie des Querschnittsbereichs Q3, weil die beiden anderen Bereiche des Q3, Gesundheitssystem und Öffentliches Gesundheitswesen, durch die Versorgungsstrukturen definiert sind.
Die Ergebnisse bestätigen eine hohe Varianz des Fachs Gesundheitsökonomie in Umfang und Inhalt. Auch die sehr unterschiedliche Zuordnung des Q3 zu bestehenden Lehrstühlen oder Einrichtungen erklären, weshalb dem neuen Fach an den Universitäten unterschiedliche Konzepte zugrunde liegen.
Die geringe Teilnahme der Studenten an der Befragung (24%) entspricht auch der geringen Annahme des Vorlesungsangebots an unserer Universität und reflektiert die Bedeutung, die diesem Fach aus Sicht der Studenten beigemessen wird. Dieses Urteil ist wegen der erheblichen inhaltlichen Unterschiede des Fachs nicht auf andere Universitäten übertragbar. Vergleichbar sind lediglich die Aussagen der Dozenten, die im Rahmen dieses Projekts das Lehrangebot ihrer Universitäten beschrieben haben.
Durch die zunehmende Bedeutung wirtschaftlicher Aspekte im Gesundheitswesen wurde bei vielen Kollegen die Notwendigkeit gesehen, sich mit betriebswirtschaftlichen Aspekten der Gesundheitsversorgung auseinanderzusetzen. Ein Betriebswirt wird die Risiken von Screening-Ergebnissen, die Treffsicherheit von diagnostischen Tests und Wahrscheinlichkeit einer Heilung oder eines palliativen Therapie-Erfolges immer nur laienhaft beurteilen können. Das Wissen um die medizinischen Grundlagen setzen wir beim Arzt voraus. Darüber hinaus muss der Arzt in der Lage sein, Kosten und Konsequenzen medizinischer Entscheidungen gegeneinander abzuwägen. Dabei muss klar sein, dass es nicht um monetäre Einheiten, sondern um Werte geht.
In Abb. 5 ist dargestellt, dass sich die professionellen Beiträge der Betriebswirte und Ärzte deutlich unterscheiden.
Möglichkeiten der Gestaltung
Die Kernaussage, die den angehenden Ärzten zu vermitteln ist, betrifft die notwendige Abwägung von „Aufwand“ und „Ertrag“ oder von „Kosten“ und „Konsequenzen“ verschiedener Handlungsmöglichkeiten. In Abb. 5 ist dargestellt, dass es sich dabei um zwei Abwägungen handelt. Die erste dieser beiden (ökonomischen) Abwägungen entspricht einer ärztlichen Aufgabe. Der Arzt – und kein anderer Akteur des Systems – hat darauf zu achten, dass der medizinische Aufwand, d.h. die Belastungen und Risiken, die dem Patienten zugemutet werden, gegenüber dem Ertrag, d.h. dem realistisch erreichbaren Versorgungsziel oder dem erzielten gesundheitlichen Mehrwert, ausgeglichen ist. Diese Entscheidung hat zunächst nichts mit Geld zu tun. Es handelt sich um eine Abwägung von Werten.
Wissenschaftliche Evidenz ist zweifellos die Grundlage jeder Entscheidung. Letztlich fließen aber zusätzliche Aspekte, z.B. Wertvorstellungen, in den Entscheidungsprozess ein [8]. Jeder erfahrene Arzt kann diese Abwägung von Werten (!) intuitiv und treffsicher vornehmen, ohne die gewonnenen QALYS (qualitätsbezogenen Lebensjahre) oder andere Indikatoren berechnen zu müssen.
Die zweite dieser Abwägungen entspricht einer betriebswirtschaftlichen Aufgabe. Diese Aufgabe sollte einer/m Betriebswirtin übertragen werden. Sie/Er hat darauf zu achten, dass der monetäre Aufwand, d.h. die Belastungen und Risiken, die dem Unternehmen zugemutet werden, gegenüber dem Ertrag d.h. hier zusammen mit den erzielbaren Einnahmen, eine ausgewogene Bilanz ergeben. Diese Entscheidung betrifft die monetären Kosten. In Abb. 1 ist dargestellt, dass die ärztlichen und die betriebswirtschaftlichen Abwägungen miteinander abzugleichen sind und zusammen das wirtschaftliche Überleben des Unternehmens bestimmen werden.
Ein zweites Problem betrifft die Alltagstauglichkeit der verfügbaren Outcome-Daten. Die Leistungserbringer werden in absehbarer Zukunft nicht umhinkommen, im Rahmen der Versorgungsforschung zwei Ziele zu dokumentieren: Die unter Alltagsbedingungen erwarteten Versorgungsziele sind aus Ergebnissen abzuleiten, die unter idealtypischen Bedingungen einer experimentellen Studie, einem Randomized Controlled Trials (RCT), erhoben wurden (efficacy). Im Gegensatz dazu sind die unter Alltagsbedingungen tatsächlich erreichbaren Ergebnisse (effectiveness) in einer nicht-experimentellen aber kontrollierten Beobachtungsstudie, einem Pragmatic Controlled Trial (PCT) zu beschreiben, das unter Alltagbedingungen durchgeführt wird. Die Unterschiede der beiden Bedingungen und Methoden, RCT und PCT wurden einander gegenübergestellt [9] und in einer aktuellen Stellungnahme kürzlich betont [10]. Die Forderung nach dieser Unterscheidung wurde kürzlich im Deutschen Ärzteblatt artikuliert [11]. Unter dem Titel „Organisation, Planung und Steuerung in der Medizin. Gegen Fremdbestimmung und Deprofessionalisierung“ wurden die Einstellung, die
Fähigkeiten und das Wissen eingefordert, die im Querschnittsbereich Q3 vermittelt werden können.

Begründung für die mögliche Gestaltung
Den Unterschied zwischen Ergebnissen unter Idealbedingungen (efficacy) und den Versorgungsergebnissen unter Alltagsbedingungen (effectiveness) zweifelt zwar niemand an, es beachtet ihn bisher aber auch kaum jemand, obwohl Archie Cochrane bereits vor 40 Jahren auf die Bedeutung dieses Unterschiedes hingewiesen hat:
„Between measurements based on RCT and benefit . . . in the community there is a gulf which has been much underestimated”
[12].
Bis heute ist es internationaler Standard, die Leitlinien und ärztlichen Handlungsempfehlungen bevorzugt an Studien zu orien-
tieren, die unter Idealbedingungen durchgeführt wurden. Es ist Aufgabe der Kollegen, welche die Inhalte der medizinischen Ausbildung definieren, die aktuelle Orientierung am Goldstandard der RCT zu hinterfragen.
Die Skepsis erfahrener Praktiker an den Ergebnissen mancher bedeutenden klinischen Studien sollte uns aufhorchen lassen. Wenn zudem im Nachhinein handwerkliche Fehler in diesen Studien nachgewiesen werden [13], sollten die Anwender dieser Ergebnisse über diese neuen Erkenntnisse informiert werden. Die Berichte über handwerklicher Fehler in klinischen Studien nehmen seit einigen Jahren in der Literatur deutlich zu. Seit dem Jahr 2000, als eine Dokumentation der Ziele großer Studien (direkte Kosten > $ 500.000/Jahr) gefordert wurde [ClinicalTrials.gov], hat sich der Anteil der Studien mit positivem Ergebnis von 57% auf 8% reduziert [14]. Eine Analyse von 20 pädiatrischen Studien zeigte, dass in 19 dieser Studien, die geplanten Fragestellungen der Studie mit den publizierten Antworten nicht übereinstimmten [15]. Diese bedeutenden Unterschiede bleiben dem Leser verborgen, der wissenschaftliche Berichte als Informationsquelle nutzt, ohne die Validität dieser Berichte zu prüfen. Nur selten lassen sich schwer verständliche Aussagen bereits in einer Publikation erkennen. Ein Beispiel dafür ist die „Nicht-Unterlegenheit einer neuen Therapie gegenüber Placebo“ [16].
Durch die Entwicklung und Anwendung von Instrumenten zur Bewertung der Validität von RCT [17] und von systematischen Übersichtsarbeiten [18, 19] wurden Fehler aufgedeckt, die eine Begründung von Handlungsempfehlungen mit diesen Dokumenten in Frage stellen. Die erheblichen Variationen, die durch den Vergleich Internationaler Leitlinien an den Beispielen Ösophagus-Carcinom, Magen- Carcinom, Pankreas-Carcinom und Kolon-Carcinom im Rahmen von vier Dissertationsarbeiten beobachtet wurden, deuten ebenfalls auf die Notwendigkeit hin, die Alltagstauglichkeit dieser Empfehlungen zu bestätigen bevor sie als Versorgungsempfehlung publiziert werden.
Bei den berichteten Problemen handelt es sich nicht um Ausnahmen [20]. Die Ursachen dieser Probleme beruhen auf verschiedenen Interessenskonflikten und sind deshalb schwer zu kontrollieren. Als Beispiel seien die von einigen wissenschaftlichen Zeitschriften geforderten, kaum finanzierbaren Gebühren für Fehlerkorrekturen in publizierten Arbeiten genannt [21]. Die Verwendung von Forschungsmitteln für diese Forderung wird manche Autoren davon abhalten, Korrekturmeldungen zu publizieren.
Unsere Arbeitsgruppe hat die Aufgabe, das „Efficacy-Effectiveness-Gap“ zu überwinden, vor 10 Jahren aufgegriffen [22]. Als Ergebnis dieser Kooperation mit verschiedenen Arbeitsgruppen wurde kürzlich die Methode des Pragmatic Controlled Trials (PCT) publiziert [23], die ohne Randomisation eine vergleichende Beschreibung von Effekten unter Alltagbedingungen zulässt. Das PCT unterscheidet sich vom RCT anhand von acht Kriterien.
Durch die evidenz-basierte Unterscheidung von RCT (efficacy studies) und PCT (effectiveness studies) lässt sich zeigen, dass die ausschließliche Fokussierung der Klinischen Forschung auf Randomisierte Kontrollierte Studien (RCT) auf die falsche Fährte führt:
• RCT sind nicht ersetzbar, wenn die „efficacy“, der Effekt einer Intervention unter Störungsfreien Idealbedingungen, nachzuweisen ist,
• RCT können keine Aussage machen zu den Effekten dieser Interventionen unter Alltagbedingungen,
• RCT können weder Über- noch Unterversorgung unter Idealbedingungen nachweisen [10].

Empfehlungen zur wirtschaftlichen, angemessenen, nützlichen und
zweckmäßigen Versorgung lassen sich nur durch Daten begründen, welche die tatsächlich erreichbaren Effekte unter Alltagsbedingungen beschreiben. Diese Arbeiten sollen Medizinstudenten und ärztliche Kollegen motivieren, die Klinische Ökonomik als neues Ausbildungsfach zu diskutieren, um zu bestätigen, dass Ärzte ihre Entscheidungen primär an Werten und erst sekundär an den Kosten zu orientieren haben [24]. <<