„Ein Paradebeispiel für hohen Erkenntnisgewinn“

http://doi.org/10.24945/MVF.05.21.1866-0533.2339

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>> „Um die Versorgung in Stadt und Land sicherzustellen, wollen wir, dass ambulante und stationäre Angebote in Zukunft übergreifend geplant werden und etwa regionale Versorgungsverbünde mit enger Anbindung an die Kommunen gefördert werden.“ Das steht wortwörtlich im Wahlprogramm der Partei Bündnis90/Die Grünen, die perspektivisch sogar eine gemeinsame Abrechnungssystematik für ambulante und stationäre Leistungen fördern sowie die strikte Trennung der ambulanten Gebührenordnungen von EBM und GOÄ aufheben will. Auch soll – da die Versorgung von den Patienten aus gedacht werden soll – insbesondere die Einrichtung von gemeinwohlorientierten regionalen Gesundheitszentren unterstützt werden, in denen alle Gesundheitsberufe unter gemeinsamer Trägerschaft auf Augenhöhe zusammenarbeiten. All das oder zumindest fast – weil die derzeit existenten gesetzlichen Rahmenbedingungen bisher nicht mehr zulassen – gibt es schon: in Templin.
Aktuell liegt nach dem Ende der vierjährigen Laufzeit zum 31.12.20 seit Ende Juni dieses Jahres dem G-BA die Evaluation vor, der nun vor der schwierigen Frage steht: Was beschließen? Bei den bisher beendeten Projekten der Neuen Versorgungsformen (NVF) sind die vom G-BA gefassten Beschlüsse zur Überführung in die Regelversorgung (siehe hierzu MVF 04/21) recht heterogen ausgefallen: Von den sechs derzeit beendeten NVF-Projekten sollen nach Willen des G-BA zwei (LandRettung, Telenotarzt Bayern) eindeutig in die Regelversorgung überführt werden, zwei (IpKiSuN, ViDiK) wurden angelehnt und bei zwei weiteren (RESIST, Telnet@NRW) gab es ein „Ja, aber“. Die große Frage lautet nun, in welche Kategorie das Projekt „Strukturmigration im Mittelbereich Templin“ fallen wird und ob die im Projekt erprobten und durch die Evaluation bestätigten Versorgungspotenziale überhaupt erkannt werden.
Durch das Multimillionen-Projekt „Strukturmigration in Templin“ mit der Innovationsfonds-Fördernummer 001, damit sozusagen mit der „Lizenz zur regionalen Versorgung“, wurde eines klar: Wer etwas derart komplexes wie eine Strukturmigration zum Erfolg führen will, braucht nicht nur das Geld und die nötige Zeit, sondern auch den erklärten Willen zur Veränderung samt der richtigen Partner dafür.
Festmachen kann man das in Templin an einem kleinen Beispiel, das pars pro toto stehen mag: So wurde für die Pädiatrie eine neue nichtstationäre Struktur geschaffen, was – so Steffen Bohm, Mitgeschäftsführer des Konsortialpartners Agenon und seit kurzem auch Geschäftsführer der IGiB-StimMT gGmbH, anderswo in Deutschland wohl zu heftigstem Widerstand in der Bevölkerung und anderer Gruppierungen geführt hätte, „vor Ort jedoch relativ geräuschlos“ abgelaufen sei.
Was zum großen Teil aber auch daran lag, dass das Gesamtkonzept zur Neuordnung der Pädiatrie und Geburtshilfe insbesondere die Eltern, Medien und Kommunalpolitiker davon überzeugen konnte. Vor allen Dingen darin, dass es weiterhin eine qualitativ hohe wohnortnahe Versorgung sowie eine 24/7-Akutversogung für Kinder und Jugendliche im Mittelbereich Templin gibt und Geburten vor Ort weiter möglich sind, auch wenn es die Kinderstation im Krankenhaus nicht mehr gibt. „Auch war es wichtig, die bis zu diesem Zeitpunkt ausschließlich ambulant bzw. stationär tätigen Ärzte zu gewinnen und berufliche Perspektiven aufzuzeigen“, ergänzt Lutz O. Freiberg, Geschäftsführer der IGiB GbR (bis Ende 2020 auch Geschäftsführer der IGiB-StimMT gGmbH).
Anlass und Kernpunkt der Etablierung der neuen Versorgungstruktur: Die stationäre kinderärztliche Versorgung war wie in vielen ländlichen Regionen so auch in Templin nicht zukunftsfähig. Für die Substitution der bislang stationären wohnortnahen Versorgung von Kindern und Jugendlichen bedurfte es insbesondere eines über die ambulante Bedarfsplanung hinausgehendes ambulanten Versorgungsangebotes am Standort. Diese Aufgabe war von der gemäß Bedarfsplanung einzigen Vertragsärztin für Pädiatrie im Mittelbereich nicht leistbar.
Da es für die Neustrukturierung der wohn-ortnahen pädiatrischen Versorgung mit der Schließung der stationären Abteilung einer Erweiterung der ambulanten Kapazitäten bedurfte, hat laut Freiberg die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg (KVBB) kurzerhand bislang stationär tätigen Pädiatern einen Versorgungsauftrag im Rahmen der Eigeneinrichtung der KV erteilt, um ambulant tätig sein zu dürfen.“
Seitdem erbringt das Sana Krankenhaus Templin im Auftrag der KVBB auch ambulante pädiatrische Leistungen für das KV RegioMed Zentrum Templin (2). Da der Finanzierungszeitraum – zunächst auf zwei Jahre angelegt – zum 31. Dezember 2021 ausläuft, muss nun eine darüber hinausgehende Finanzierung zwischen der regionalen Arbeitsgemeinschaft der Landesverbände der Krankenkassen („GKV in Brandenburg“) und der KV Brandenburg verhandelt werden. Ergebnis: noch offen. Zusätzlich wurde vom Ministerium für Soziales, Gesundheit, Integration und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg (MSGIV) ein Versorgungsauftrag für teilstationäre Pädiatrie erteilt, ebenso besteht 24/7 die Möglichkeit, ein kinderärztliches Konsil telemedizinisch unterstützt einzuholen.

Es werden bereits Fakten geschaffen

Dieses kleine, aber für die Versorgung vor Ort wichtige Beispiel, zeigt eines ganz deutlich: Es ist mittels einer konzertierten Anstrengung möglich, dass stationär tätige Ärzte auch ambulant tätig sein dürfen, um so eine Ambulantisierung zum Erfolgsmodell zu machen.  Problematisch wird es dann, wenn der Bevölkerung vermittelt werden müsste, dass diese neue Art der Versorgung, die in Templin de facto schon längst Regelversorgung geworden ist, eingestellt werden müsste, falls nach dem Ende des Förderzeitraums keine Einigung zur Fortführung erzielt werden kann.
Dies scheint jedoch unwahrscheinlich, da – wie der „Uckermark Kurier“ (4) titelte – bereits „vier Partner ohne Politik loslegen“, weil sie nicht warten wollen, „bis bei der Politik der Groschen fällt“. So haben das im Rahmen des Innovationsfonds-Projekts erst gegründete und etablierte Ärztenetzwerk „Gesund in Templin“, die KVBB, die Sana Klinken und die Stadt Templin einen Konsortialvertrag geschlossen, um das Modellprojekt nicht nur weiterzuführen, sondern auch weiterzuentwickeln – auch ohne den noch ausstehenden G-BA-Beschluss.
Die große Frage wird sein, nach welchen Kriterien ein derartiger Beschluss gefasst wird oder – ganz simpel, indes alles andere als trivial – wie und woran Erfolg gemessen wird: Sei es die Erreichung der Planzahlen einzuschließender Patienten, die durch Befragungen bestätigte Projekt-Bekanntheit in der Bevölkerung und/oder Zufriedenheit der betreuten Patienten, eine Entlastung der Rettungsstelle, eine geringere Inanspruchnahme des Fahrdiensts, Rückgänge bei den Kurzliegerfällen im stationären Bereich oder die Senkung ambulant-sensitiver Krankenhausfälle.
All das ist dem Innovationsfonds-Projekt Templin gelungen. Doch kommt es darauf wirklich an? „Man kann solch komplexen Projekten nicht gerecht werden, wenn man sie auf einen primären Endpunkt reduziert“, erklärt dazu Prof. Dr. Volker Amelung, Gründer des Instituts für angewandte Versorgungsforschung GmbH (inav), das als Konsortial- und Evaluationspartner in dieses Projekt seit Beginn an eingebunden ist. Seiner Erfahrung nach – und sein Institut betreut immerhin vier derartige Innovationsfonds-Projekte – handelt es
sich bei dem Vorhaben einer Strukturmigration um eine sehr komplexe Intervention, in der unterschiedliche Instrumente und viele Partner und Leistungserbringer auf Basis diverser Rechtsgrundlagen intersektoral zusammenarbeiten.
Seitens einiger Evaluatoren wird die Logik solcher Komplexmodelle auf einen (oder we-
nige, was auch schon ein Widerspruch ist) primären Endpunkt reduziert. Entweder, weil es schlichtweg einfacher ist, oder weil es seitens der Auftraggeber und Konsortialführer erwartet wird. Vor allem aber, weil ein schlichter Endpunkt unter Zuhilfenahme von Routinedaten aus Kontrollgebieten oder -gruppen beweisbarer und auch ein möglicher Budget Impact darstellbar(er) ist. Auf jeden Fall beweisbarer als der einer Komplex-intervention, bei der am Ende die Entscheidung – eher politisch, denn evident begründet – viel schwerer fällt: Daumen rauf oder Daumen runter!
Evaluationen derart komplexer Interventionen sind in den Augen Amelungs nicht mit Zulassungsstudien zu vergleichen, wie es kürzlich eine DNVF-Studie mit dem Titel „Charakteristika von durch den Innovationsfonds geförderten Interventionsstudien“ (5) tat und unter anderem monierte, dass das Fehlen registrierter Studienprotokolle bei 18 der 40 untersuchten Projekte zu mangelnder Transparenz führe. Amelung hält dagegen und sagt: „Bei den Innovationsfonds-Projekten handelt es sich häufig um Experimente, alternativ würde ich mir sogar wünschen, dass es gewagtere Experimente wären, bei denen der innovativere Impact dann womöglich größer ausfallen würde.“

Suche nach Goldkrümeln

Bei der Art hochkomplexer Projekte wie in Templin findet Amelung einen anderen, naturgemäß aufwändigeren Weg viel spannender. Man solle sich, so sein Rat, wirklich Gedanken darüber machen, welche Tools und Instrumente funktioniert oder auch nicht funktioniert haben. Und – vor allen Dingen – welche Learnings aus einer neuen Art der Kooperation und Kollaboration verschiedenster Leistungserbringer und -arten zu ziehen sind. „Es ist sinnvoller, sich aus vielen, gleich oder zumindest ähnlich gelagerten Projekten quasi die Goldkrümel herauszupicken, als über die Translation eines Gesamtprojekts in die Regelversorgung entscheiden zu wollen“, sagt Amelung. Templin ist seiner Meinung nach geradezu ein Paradebeispiel dafür, wie man einen hohen Erkenntnisgewinn schaffen kann, wenn man dieses Projekt „filetiert, um an die besten Stücke zu kommen“.
Allerdings stellt, so wirft Freiberg ein, „Ambulantisierung und Strukturmigration  eine komplexe Veränderung der Versorgung in einer Region“ dar, die zusammen gedacht und nachhaltig umgesetzt werden müsse. Dieses Gesamtkonzept könne nicht so einfach „auf einzelne Elemente reduziert werden, da jeder Baustein im Gesamtkontext seinen Beitrag leistet“.
Die wird an einem Beispiel klar: der Entwicklung von sektorenübergreifenden Behandlungspfaden. Dabei ging es nach Worten Freibergs „um mehr, als die Erprobung und Überführung eines Pfades in die Regelversorgung“. Der Pfad hätte vielmehr einen  eigenen Beitrag für die Versorgung in der richtigen Versorgungsebene und damit für ein Mehr an wohnortnaher ambulanter Versorgung und weniger stationärer bzw. wohnortferner medizinischer und therapeutischer Versorgung geleistet. Insofern versteht Freiberg das vorgeschlagene Identifizieren von „Nuggets“ eher als eine Suche nach Bausteinen über zahlreiche andere Projekte hinweg, die aufgrund „ihres Zusatznutzens in Strukturmigrationsprojekten nicht fehlen“ sollten.
Genau das versteht Amelung mit dem Begriff des Filetierens, mit dem er die recht aufwändige Suche nach genau jenen Elementen umschreibt, die für die Überführung in die Regelversorgung oder in andere Projekte geeignet sind – davon gebe es in Templin so einige (s. Kasten oben). Um diese „Nuggets“ statt irgendwelcher aggregierter Ergebnisse aus einem Förderprojekt – besser möglichst über alle Innovationsfonds- und sonstige Förderprojekte hinweg – identifizieren zu können, sollte man seiner Einschätzung nach lernen, „differenzierter mit den Ergebnissen umzugehen“. Dazu müsste man allerdings erst einmal das richtige Instrumentarium zur Verfügung haben, denn die bisherige Wissensbevorratung in Form einzelner PDFs, mit oft hunderten von Seiten regt nicht unbedingt zu Metaerkenntnissen gleich welcher Art an (siehe „Vorschlag für Wissensdatenbank Innovation“ in MVF 04/21).

Was ist kontextabhängig?

Ebenso unabdingbar ist das Know-how, das nötig ist um herauszufinden, welche dieser Amelungschen Goldkrümel überhaupt für eine Überführung in die Regelversorgung in Frage kommen und welche nicht. „Viele Instrumente, die wir im Rahmen dieses Projekts entwickelt haben, sind stark, weniger oder auch gar nicht kontextgebunden.“ Das sagt Steffen Bohm, dessen Unternehmen die Strukturmigration Templin schon vor Projektbeginn in einer anderthalbjährigen Entwicklungsarbeit sehr intensiv betreut hat. Er weiß daher sehr genau, wo und vor allem welche „Hauptstellschrauben bedient werden müssen“, um eine praxistaugliche Neuordnung von ganzen Versorgungsbereichen hinzubekommen. Leider gibt es dafür kein einfaches Baukastensystem, das auch nur ansatzweise im Evaluations- oder Ergebnisbericht nachzulesen wäre.
Dieses Wissen gibt es nur in einigen wenigen Köpfen. Dass ist zum einen der von Steffen Bohm. Oder der seines Vorgängers bei IGiB-StimMT, Lutz O. Freiberg, der seinerseits die „IGiB – Innovative Gesundheitsversorgung in Brandenburg“ mit Projekten wie KV Regio oder AgnesZwei weiterführt.  Doch sind auch die Evaluatoren des inav Wissensträger, da sie das Templiner Projekt als Konsortialpartner seit Beginn an begleitet und betreut haben. Dieser kleine Personenkreis ist in der Lage, andere Regionen dabei zu beraten, was an Detailergebnissen aus Templin andernorts in Projekte eingebracht werden könnte und welche Kontextanpassungen vorgenommen werden müssen.
Hier hilft wieder ein genauerer Blick in ein Beispiel: So wurde im Templiner Teilprojekt 4 „Sektorenübergreifende Behandlungspfade“ ein ebensolcher für Herzinsuffizienz entwickelt. Zum Versorgungsbereich Herzinsuffizienz gehört wiederum eine Herzinsuffizienzsprechstunde mit einer definierten Bandbreite diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten.
Diese wird im Templiner Projekt von einem im Sana Krankenhaus tätigen Kardiologen ambulant durchgeführt, weil es vor Ort keinen niedergelassenen Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie gibt. Wie schon im Fall der Pädiatrie darf der Sana-Kardiologe an sich keine ambulanten Leistungen erbringen, weshalb es nun einerseits eine Herzinsuffizienzsprechstunde im Krankenhaus als Teil der Pfadversorgung gibt, zum anderen das ergänzende Angebot einer telemedizinisch unterstützten Herzinsuffizienzversorgung, das wiederum auf einer selektivvertraglichen Basis mit den Konsortialpartnern AOK Nordost und Barmer beruht.
Wer an einem anderen Ort oder Projekt einen sicher sinnvollen und in Templin auch funktionierenden Behandlungspfad Herzinsuffizienz einführen wollte, muss neben der Installation eines arbeitsfähigen Projektmanagements und der -koordination nach Ansicht von Bohm sehr genau wissen, welche Instrumente und Materialien zur Pfadumsetzung – unter anderem auch Printmaterialien zur Öffentlichkeitsarbeit sowie Patienteninformationen zur Ansprache und Überzeugung von Patienten – einzusetzen sind. Aber auch  die bisherige Struktur der Leistungserbringer, der womöglich sich bereits gebildeten Netzwerke und der vorhandenen Selektivverträge kennen: Kontext eben, der ganz zwangsläufig über unterschiedliche regionale Versorgungssituationen zu jeweils unterschiedlichen Organisationsmodellen führt.
Doch Kontext ist immer und überall. Das müssen alle Parteien und das muss insbesondere Bündnis 90/Die Grünen wissen, wenn sie in ihrem Programm zur Bundestagswahl eine regional vernetzte Gesundheitsversorgung fordert. Und damit offenbar sogar auf Gegenliebe stößt, wie in einer Anhörung des Gesundheitsausschusses unter Leitung von Erwin Rüddel (CDU/CSU) Ende März 2021 (6) sichtbar wurde. Hier sprachen sich die anwesenden Abgeordneten dafür aus, dass bis zum Jahr 2025 schon zehn Prozent der Bevölkerung in Gesundheitsregionen versorgt werden sollten. Dazu sollen gesetzliche Regelungen für Gesundheitsregionen eine integrierte Versorgung mit regionalen Ärztenetzen oder anderen regionalen Akteuren ermöglichen und regionale Akteure zusammen mit den Ländern beim Aufbau von Gesundheitsregionen unterstützt werden.
Mit dabei bei der Anhörung waren als Einzel-Sachverständige unter anderen Dr. h.c. Helmut Hildebrandt (OptiMedis, der zu diesem Thema bereits 2020 auf der Online-Fachtagung von IGiB-StimMT referiert hat – (7)) und eben Prof. Dr. Volker Amelung.

Eine Blaupause für Regionen

Vielleicht könnte aus den Templiner Erfahrungen so etwas wie eine Blaupause für andere Regionen werden, die beschreibt, wie eine Strukturmigrationen überhaupt aussehen muss
und was es bedeutet, sich einem solch großen Thema zu nähern. Das würde, so Amelung, dazu führen, dass andere Regionen „im Prinzip die ersten Meilen schon hinter sich haben und nicht jeden Fehler selbst machen“ müssen. Da gelte ebenso für die bereits identifizierten „Nuggets“ wie die der ärztlichen Bereitschaftspraxis und der Decison Unit, die „absolut sinnvoll und richtig“ seien.
Im Endeffekt lande man Amelung zufolge immer wieder beim gleichen Grund-Thema, das da lautet: Wie kann man Sektorengrenzen aufbrechen, einbrechen oder zumindest die Schnittstelle ambulant-stationär aufweichen, und die zur Vor-Ort-Versorgung nötigen Versorgungsbereiche stärker verzahnen zu können? Genau das sei in Templin „sehr erfolgreich und sehr gut gemacht“ worden. Noch fehlen würde indes eine zweite Zukunftsbaustelle: die SGB-übergreifende Verzahnung des Gesundheits- und Sozialsystems. Amelung, der die WHO-Definition einer „People-centered Care“ im Blick hat: „Genau hier haben wir im Innovationsfonds Nachholbedarf, da gerade in ländlichen Regionen Gesundheitsversorgungs- fast immer auch Sozialthemen sind.“

Die Qual der Wahl

Jenseits der Entscheidung des Landes Brandenburg, das in der Sitzung des gemeinsamen Landesgremiums nach § 90a SGB V am 11. November dieses Jahres über die  Fortführung und Weiterentwicklung der Struk-
turmigration in Templin zu entscheiden hat, ist nun der G-BA gefordert. Der Bundesausschuss hat eine schwierige Aufgabe. Denn eigentlich gibt es vor dem Hintergund der aktuellen politischen Debatten, der in diversen Wahlproprammen lauter werdenden Forderungen nach mehr regionaler Versorgung und der durchweg positiven Ergebnisse der Evaluation nur eine Möglichkeit – das Innovationsfonds-Projekt Templin dort einzuordnen, wo es hingehört: in die Riege der in die Regelversorgung zu überführenden. Zumindest aber einzelne, vom Evaluator hervorgehobene und empfohlene kontext-unabhängige Versorgungsverbesserungen in die breite Translation zu geben. Dazu müsste es allerdings ein Translations-Manual und eine -Strategie geben, sowie eine Art experimenteller Forschungsförderung eines „Reallabors“ für zukunftsfähige Regio-
nal-Versorgungsmodelle.
Ebenso wichtig ist die Schaffung einer gesetzlichen Basis, um die Weiterführung des Strukturmigrations-Projekts mit dem eben gegründeten Konsortium vor Ort zu ermöglichen. Dazu müsste das BMG prüfen, welche nötigen Gesetzesänderungen sich unmittelbar aus den Ergebnissen des Templiner Projekts ableiten lassen. Zum Beispiel muss für zukünftige Projekte dieser Art gesetzlich geregelt werden, mit welcher gesetzlichen Basis eine Ambulantisierung erleichtert und  damit gefördert werden kann. <<
von:
MVF-Chefredakteur Peter Stegmaier

Literatur

1: Konsortionalpartner sind IGiB-StimMT gGmbH, Sana Kliniken Berlin Brandenburg GmbH, KV Consult- und Managementgesellschaft mbH (KV COMM), Agenon GmbH, inav – Institut für angewandte Versorgungsforschung GmbH, KV Brandenburg, AOK Nordost und Barmer
2: https://www.nordkurier.de/uckermark/templin-bangt-um-kinderarztpraxis-2443632205.html
3: Seit dem Projektstart am 1. Januar 2017 wurden durch die beteiligten Konsortialpartner fünf Teilprojekte festgelegt:
• Teilprojekt 1: Grundversorgungsgemeinschaft  (GVG)  und  Arzt-  und  Psychotherapeutennetz  
• Teilprojekt 2: Anpassung und Ausbau der ambulanten Versorgungsmöglichkeiten im Ambulant Stationären Zentrum Templin (ASZ)
• Teilprojekt 3: Koordinierungs- und Beratungszentrum Templin (KBZ)
• Teilprojekt 4: Sektorenübergreifende Behandlungspfade (SÜ-BHPF)
• Teilprojekt 5: Informations- und Kommunikationstechnologie: IT-Plattform und Clinical Data Repository (CDR)
4: „Uckermark-Kurier“; Sigrid Werner: „Vier Partner legen ohne Politik los“, Wochenendausgabe 10./11.7.21
5: https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1448-2412.pdf
6: https://www.bundestag.de/dokumente/textarchiv/2021/kw12-pa-gesundheit-gesundheitsregionen-827276
7: https://www.monitor-versorgungsforschung.de/efirst/MVF_Serie-IGiB_STimMT

Zitationshinweis:
Stegmaier, P.: „Ein Paradebeispiel für hohen Erkenntnisgewinn“, in „Monitor Versorgungsforschung“ (05/21), S. 16-20. http://doi.org/10.24945/MVF.05.21.1866-0533.2339