Krankenhaussterblichkeit bei Covid-19: Auch in der dritten Welle fehlen effektive Therapieoptionen

>> Im Rahmen einer Initiative zum Qualitätsbenchmarking kirchlicher Krankenhäuser, den Qualitätsindikatoren für Kirchliche Krankenhäuser e. V. (QKK), wurde die Herausforderung durch die Pandemie frühzeitig in den Verfahren berücksichtigt [2]. So wurden spezifische Kennzahlen zu Covid-19 in das Indikatorenset integriert, die Risikoadjustierung für die Krankenhaussterblichkeit (Hospital Standardized Mortality Ratio, HSMR) überdacht sowie spezifische Auswertungen für die Mitgliedseinrichtungen des QKK e. V. zum Thema Covid-19 vorgenommen und publiziert. Nachdem in der ersten Welle die Struktur der Versorgung [3] und in der zweiten Welle die Behandlungskonzepte [4] untersucht wurden, lag bei der dritten Welle das Interesse auf einer Einschätzung des Behandlungsverlaufes bei sich ändernden Rahmenbedingungen. So erhielten 74% der in Deutschland befragten Personen ab 80 Jahren mindestens eine Impfung bis Mitte April 2021 [5]. Die Alpha-Variante dominierte die dritte Welle. In Deutschland wurde die Alpha-Variante bei einem Viertel der Tests in Kalenderwoche sieben 2021 und bei drei Viertel der Tests in Kalenderwoche 12 gefunden [6].
In der Untersuchung sollte die Entwicklung der Sterblichkeit bei stationären Behandlungsfällen in den ersten drei Wellen der Corona-Pandemie nachvollzogen werden.
Material und Methoden
Zur Untersuchung wurden Routinedaten von stationären Aufnahmen zwischen dem 1.1.2020 und 30.6.2021 aus 62 Krankenhäusern herangezogen. Es wurden nur Behandlungsfälle mit dem Entgeltbereich DRG und Entlassung bis einschließlich dem 30.6.2021 eingeschlossen. Ein Behandlungsfall mit Covid-19 wurde über die Kodes U07.1! für „Covid-19, Virus nachgewiesen“ oder U07.5 (2020) bzw. U10.9 (2021) für „Multisystemisches Entzündungssyndrom in Verbindung mit Covid-19, nicht näher bezeichnet“ der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification Version (ICD-10-GM) identifiziert. Unterschieden wurden drei Wellen der Corona-Pandemie. Der Beginn der Wellen zwei und drei wurde auf den Montag der Kalenderwoche mit der niedrigsten Anzahl von Neuaufnahmen mit Covid-19 festgelegt. Der erste Behandlungsfall mit Covid-19 wurde am 4.1.2021 aufgenommen. Alle Fälle wurden nach dem Tag der stationären Aufnahme einer Welle zugeordnet:
• Welle 1: Aufnahmen zwischen dem 1.1.2020 und dem 28.06.2020
• Welle 2: Aufnahmen zwischen dem 29.6.2020 und dem 21.2.2021
• Welle 3: Aufnahmen zwischen dem 22.2.2021 und dem 30.6.2021

Die Behandlungsfälle der drei Wellen wurden hinsichtlich allgemeiner Charakteristika und der Beatmungssituation deskriptiv ver-glichen. Zum Ausgleich der kürzeren Beobachtungszeit in der dritten Welle wurde eine Matched-Pairs-Analyse durchgeführt. Das Matching erfolgte über sechs Altersgruppen (unter 1 Jahr, 1 bis 17 Jahre, 18 bis 45 Jahre, 46 bis 60 Jahre, 61 bis 75 Jahre, ab 76 Jahren), Geschlecht (männlich/weiblich), Verweildauer in drei Kategorien (unter 6 Tage, 6 bis 19 Tage, ab 20 Tagen), Kapitel der ICD-10-GM für den Primär-Kode der Hauptdiagnose, künstliche Beatmung (Beatmungsstunden größer 0, ja/nein) und Vorhandensein einer schweren Atemwegsinfektion (Severe Acute Respiratory Infection (SARI) [7], ja/nein) durchgeführt. Jeder Behandlungsfall wurde dabei nur einmal berücksichtigt. Die drei Gruppen wurden mittels Varianzanalyse (ANOVA) oder Chi-Quadrat-Test miteinander verglichen. Ein Einfluss der dritten Welle wurde zudem über eine logistische Regression mit der Krankenhaussterblichkeit als abhängige Variable unter Berücksichtigung aller Behandlungsfälle mit Covid-19 untersucht. Als weitere Kovariaten wurden dabei Alter in Jahren, DRG der operativen Partition, Kapitel der Hauptdiagnosen nach ICD-10-GM, Geschlecht (männlich), Komorbidität über einen Komorbiditätsscore [8], Notfall, SARI und Zuverlegung eingeschlossen. Als Methode wurde Einschluss gewählt. Die Güte des Modells wurde mit der Area Under the Curve (AUC) aus der ROC-Analyse sowie mit Nagelkerkes R-Quadrat bestimmt.
Die Daten wurden in Microsoft Access 2013 verwaltet und mit Microsoft Excel 2013 sowie IBM SPSS Statistics 25 ausgewertet. Signifikanz wurde angenommen bei einem p<0,05. Die Begriffe Behandlungsfall, Fall und Patient werden synonym verwendet.
Ergebnisse
In die Untersuchung wurden 1.119.656 stationäre Behandlungsfälle eingeschlossen, 18.044 Behandlungsfälle litten unter Covid-19 (1,6%). Den Verlauf der Pandemie aus Sicht der Versorgung zeigt Abbildung 1. Während sich in den ersten beiden Wellen die Anzahl der Behandlungsfälle und die relative Sterblichkeit gleichgerichtet verhielten, ist dieses Phänomen in der dritten Welle mit einem geringeren Anstieg der Todesfälle an Covid-19 abgeschwächt. Der ersten Welle wurden 1.721 Patienten, der zweiten Welle 10.744 Patienten und der dritten Welle 5.579 Patienten mit Covid-19 zugeordnet.
Tabelle 1 fasst eini-ge Informationen zu den
drei Wellen zusammen.
Zwischen 22,5% und 27,9% der Behandlungsfälle wurden auf einer Intensivstation versorgt, zwischen 12,8% und 16,7% wurden künstlich beatmet. Der Anteil der Patienten mit einer nicht-invasiven Beatmung oder zumindest einem nichtinvasivem Beatmungsversuch stieg von 25,1% auf 68,7% und 77,1%. Parallel sank die Beatmungsdauer von 384,1 ± 418,00 Stunden auf 244,4 ± 320,45 Stunden und 226,2 ± 267,71 Stunden.
Tabelle 2 zeigt die Altersverschiebung in der dritten Welle. Der Anteil von Patienten mit Covid-19 ab 76 Jahren lag in der dritten Welle mit 30,1% deutlich unter dem der ersten Welle mit 42,4% und der zweiten Welle mit 49,1%. Häufiger waren in der dritten Welle die Altersgruppen 18 bis 45 Jahre und 46 bis 60 Jahre vertreten. Die Sterblichkeit sank in der dritten Welle insgesamt und in der höchsten Altersgruppe. Dort lag sie mit 62,6% mehr als 10 Prozentpunkte unter der Sterblichkeit in der ersten Welle mit 75,1% und in der zweiten Welle mit 78,8%. In der dritten Welle waren fast 40% der Verstorbenen jünger als 76 Jahre, im Unterschied zu den ersten beiden Wellen mit 25% und 21%.
Über das Matching wurden drei Gruppen mit jeweils 1.620 Patienten gebildet. Entsprechend der Kriterien zum Matching waren die Verteilungen von Geschlecht und Kapiteln der Hauptdiagnose nach ICD-10-GM identisch. Der Anteil von Beatmungsfällen lag jeweils bei 16,0% (258 Fälle), der Anteil von Patienten mit SARI bei 71,0% (1.150 Patienten). Das Alter der Aufnahme unterschied sich nicht (p=0,709, ANOVA). Die Verweildauer war in der dritten Welle weiterhin mit 14,8 ± 12,74 Tagen kürzer als in der zweiten Welle mit 15,2 ± 14,32 Tagen und in der dritten Welle mit 16,2 ± 16,54 Tagen (p=0,025, ANOVA). Die Verweildauer auf Intensivstation unterschied sich hingegen nicht (p=0,181). Auch bestand kein Unterschied in der Komorbidität (p=0,231, ANOVA). Die mittlere Beatmungsdauer lag in der zweiten und dritten Welle mit rund 300 Stunden um rund 100 Stunden unter der Beatmungsdauer in der ersten Welle mit 403 Stunden (p<0,001, ANOVA). In der zweiten und dritten Welle wurde mit 74% bzw. mit 83% häufiger ein nichtinvasiver Beatmungsversuch unternommen als in der ersten Welle (p<0,001, Chi-Quadrat-Test). Die Sterblichkeit bei beatmeten Patienten war in der dritten Welle mit 43,0% unverändert hoch (p=0,617, Chi-Quadrat). Die Krankenhaussterblichkeit hatte sich nun angenähert: Welle 1 – 16,7%, Welle 2 – 18,1%, Welle 3 – 15,6% (p=0,169, Chi-Quadrat).
In der multivariaten logistischen Regression zeigten Welle 2 und Welle 3 keinen statistisch signifikanten Einfluss (Referenz war Welle 1, p=0,059 bzw. p=0,957). Alter (p<0,001), Geschlecht (p<0,001), Notfall (p=006), Zuweisung (p=0,035), DRG der operativen Partition (p<0,001), SARI (p<0,001) und die über einen Komorbiditätsscore [8] quantifizierte Komorbidität (p<0,001) erhöhten das Risiko des Versterbens bei Patienten mit Covid-19. Unter den Kapiteln der Hauptdiagnose erhöhten Neubildungen (Kapitel II der ICD-10-GM, p=0,005) und Atemwegserkrankungen (Kapitel X, p=0,012) das Risiko des Versterbens, Krankheiten des Verdauungssystems (Kapitel XI, p=0,040), Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (Kapitel XIII, p=0,023) sowie Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (Kapitel XIX, p=0,003) reduzierten das Risiko (Referenz war Kapitel I mit infektiösen und parasitären Krankheiten). In der ROC-Analyse betrug die AUC 0,884 (95%-Konfidenzintervall 0,878 - 0,890). Nagelkerkes R-Quadrat lag bei 0,431.
Diskussion
Die Rahmenbedingungen der stationären Versorgung von Patienten mit Covid-19 hatten sich in der dritten Welle mit den Impfungen gegen eine Infektion mit SARS-CoV-2 deutlich verändert. So war eine niedrigere Anzahl von infizierten Personen unter der Voraussetzung unveränderter Präventionsmaßnahmen zu erwarten, infizierte Personen würden einen leichteren Verlauf von Covid-19 aufweisen und die Altersstruktur der Erkrankten würde sich schon wegen der altersabhängigen Impfstrategie verändern. Bei einem Vergleich von dritter Welle mit erster und zweiter Welle war daher ein uneinheitliches Bild wahrscheinlich. Die Ergebnisse aus 62 kirchlichen Krankenhäusern des QKK e. V. bestätigen diese Erwartung. Die relative Sterblichkeit an Covid-19 hatte sich von der absoluten Anzahl von stationären Behandlungsfällen mit Covid-19 entkoppelt. Dies spricht nicht nur für ein niedrigeres Risiko des Versterbens in der dritten Welle, sondern auch für ein verändertes System.
Die Sterblichkeit der nicht beatmeten Patienten mit Covid-19 hatte sich mit 6,6% nahezu halbiert. Hingegen endete der Krankheitsverlauf bei 4 von 10 beatmeten Patienten im Krankenhaus tödlich. Bei einem mit etwa 16% unverändert hohem Anteil beatmeter Patienten war der Rückgang der Gesamtsterblichkeit vermutlich nicht auf eine Verbesserung der Behandlungsstrategie zurückzuführen. Dies unterstreichen die Ergebnisse nach Matching, denen zufolge kein statistisch signifikanter Unterschied in der Sterblichkeit aller drei Wellen bestand. Auch der Anteil von intensivpflichtigen Patienten blieb mit einem Viertel annähernd gleich. Bei damit unverändert schlechtem Outcome von stationären Behandlungsfällen mit Covid-19 fielen deutliche Anpassungen der Beatmungsstrategie auf, die auch anderenorts berichtet wurden [9]. Der nach Leitlinie empfohlene nichtinvasive Beatmungsversuch hatte sich in den Wellen zwei und drei durchgesetzt. Bei drei von vier beatmeten Patienten erfolgte zuerst oder alleinig eine künstliche Beatmung mit Maske. Die Dauer der künstlichen Beatmung wurde fast halbiert und lag im Mittel nun bei 13 Tagen. Ob die überlebenden Patienten von diesen Veränderungen profitieren, muss offen bleiben. Eine Reduktion der Sterblichkeit zeigte sich nicht. Bei Interpretation der Variablen „3. Welle“ als Proxy für die Behandlungsstrategie ließ sich in der logistischen Regression ebenfalls keine Verbesserung der Sterblichkeit durch neue Therapieoptionen vermuten. Die im Vergleich mit Studien zu anderen schweren Erkrankungen wie der Sepsis [10] hohe Güte des Risikomodells spricht für eine zutreffende Interpretation der Ergebnisse.
Der beobachtete Rückgang der Sterblichkeit ist daher am ehesten durch eine zunehmende Immunisierung der älteren Bevölkerung mit nachfolgender Veränderung des stationär versorgten Patientenkollektivs zu erklären. Insbesondere waren die Patienten jünger und wiesen damit ein niedrigeres Risiko für einen beatmungspflichtigen Verlauf auf. Hinweise auf verbesserte Therapieoptionen fanden sich nicht. Dies stellt die Überlegung in Frage, Informationen zu Krankenhausressourcen als führenden Indikator in der vierten Welle an Stelle der Häufigkeit von Infektionen, der Inzidenz, zu verwenden [11]. Wenn bei Maßnahmen der bevölkerungsbezogenen Infektionsprophylaxe nicht mehr die Vermeidung einer Überlastung des Gesundheitssystems im Vordergrund steht, sondern vielmehr deren Zurücknahme bis zur Auslastung der verfügbaren Ressourcen, muss mit einem weiter ansteigenden Anteil jüngerer Patienten im Krankenhaus gerechnet werden. Diese weisen auf der einen Seite im Vergleich mit den älteren Patienten der ersten und zweiten Welle ein geringeres Risiko für schwere Krankheitsverläufe und für ein Versterben im Krankenhaus auf. Auf der anderen Seite wird die absolute Anzahl jüngerer Verstorbener im Krankenhaus ansteigen, ebenso wie der Anteil jüngerer Patienten unter den Verstorbenen. Die Orientierung von Maßnahmen der bevölkerungsbezogenen Infektionsprophylaxe an der Auslastung von Krankenhäusern wird daher die Krankheitslast in der jungen Generation erhöhen und dort zu häufigeren Erfahrungen mit Krankheit, mit stationärer Behandlung und mit künstlicher Beatmung führen. <<