"Zentrenbildung ist ökonomisch vorteilhaft"

>> Sehen Sie das Modell KV RegioMed für andere Regionen geeignet?
Diese Frage ist gar nicht so einfach zu beantworten, weil die Regionen doch recht unterschiedlich sind. Es gibt sicher auch andere Regionen, in denen ein sehr hoher Anteil vermeidbarer stationärer Fälle zu beobachten ist. Nicht überall ist aber die Personalausstattung in der ambulanten Versorgung der wesentliche Engpassfaktor. In den Ballungsräumen existiert eine relativ hohe Wettbewerbsintensität der Krankenhäuser, und dort, wo das so ist, kann man durchaus die Neigung beobachten, die ambulante Tätigkeit der Krankenhäuser zu benutzen, um die Betten optimal zu füllen.

Der Druck kommt aus der Ökonomie?
Eine Stärkung der ambulanten Versorgung ist in jedem Fall wirtschaftlicher. Die Herausforderung besteht darin, eine Perspektive für den Strukturwandel zu schaffen. Die Krankenkassen müssten dafür aber andere Instrumente in der Verhandlung mit Krankenhäusern nutzen. Sie müssen die Krankenhäuser anhalten, die Leistungsmenge unter Berücksichtigung des ambulanten Versorgungspotenzials um die Krankenhäuser herum gezielt schrittweise anzupassen. Dazu fehlt den Krankenkassen die rechtliche Handhabe. Das Gesetz sieht zwar eine Mengenvereinbarung vor, nicht aber die notwendigen Kriterien.

Hätten Sie denn Kriterien dafür?
Diese wären etwa: der Versorgungsbedarf der Wohnbevölkerung, die Versorgungskapazitäten der niedergelassenen Ärzte und der anderen Krankenhäuser im Einzugsbereich. Mit anderen Worten, der Versorgungsauftrag des Krankenhauses darf nicht mehr allein aus der bisherigen Tätigkeit des Hauses abgeleitet werden. In den Ballungsräumen existiert eine relativ hohe Wettbewerbsintensität der Krankenhäuser, und dort, wo das so ist, kann man durchaus die Neigung beobachten, die ambulante Tätigkeit der Krankenhäuser zu benutzen, um die Betten optimal zu füllen.

Wäre eine Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Versorgung nicht einfacher?
Das kann an Standorten wie Templin als richtiger Weg zur Weiterentwicklung der Versorgungstruktur beitragen. In städtischen Regionen ist es definitiv kontraproduktiv. Um standortspezifisch richtige Entscheidungen zu treffen, werden wir  zwei neue Instrumente brauchen: Das eine ist eine Bedarfsplanungs-Kompetenz der Kassenärztlichen Vereinigungen für die ambulante Tätigkeit der Krankenhäuser. Das zweite wäre eine ökonomische Trennung zwischen der Trägerschaft für die ambulante und der stationären Tätigkeit an einem Krankenhausstandort.

Architektonisch gesprochen wäre eine horizontale Trennung sinnvoll. Frei nach dem Motto: Alles, was ebenerdig ist, gehört in die ambulante Trägerschaft und ab dem ersten Stock in die stationäre?
Genau. Das ließe sich übrigens auch gut in den ländlichen Regionen umsetzen. Eine Zentrenbildung, wie sie KV RegioMed vorexerziert, wäre in diesem Rahmen ökonomisch vorteilhaft leistbar.

Was brächte es?
Das würde den fatalen Anreiz durchbrechen, die ambulante Tätigkeit dazu zu missbrauchen, strategische Potenziale der stationären Belegung auszuschöpfen und dadurch Mittel für den nötigen Strukturwandel freisetzen.

Sehen Sie dazu eine Bereitschaft bei Krankenkassen und Krankenhäusern?
Nein. Das liegt sicher auch daran, dass es noch nicht allen transparent ist, was durch die Daten der Versorgungsforschung offen gelegt werden kann. Nehmen wir das Beispiel Brandenburg. Die Region Potsdam-Mittelmark fällt durch eine auch im Vergleich zum Bundesdurchschnitt sehr niedrige Rate vermeidbarer Krankenhausfälle auf. In der Region Prignitz hingegen besteht eine im Vergleich zum Bundesdurchschnitt extrem hohe Rate vermeidbarer Krankenhausfälle. Liegen diese Zahlen einmal vor, muss doch die Frage beantwortet werden: Wer oder was trägt dazu bei, dass die Ist-Situation jeweils so unterschiedlich ist?

Sie deklinieren damit vom Populations- auf den Standortbezug.
Weil nur so herauszufinden ist, wer für diese Krankenhausfälle verantwortlich ist. Entstehen sie durch Zuweisung oder durch Aufnahmeentscheidung im Krankenhaus? Werden sie durch eine vielleicht nicht ausreichend ausgebaute, fachärztliche ambulante Versorgung erklärt oder fehlen subsidiäre Angebote, etwa in der ambulanten Pflege? Diese Fragen müssen wir den handelnden Personen vor Ort stellen, die Regionaldaten auf den Tisch legen und gemeinsam interpretieren, um dann möglichst zu konsentierten Schlussfolgerungen zu kommen.

Geschieht das auch?
In Brandenburg bieten sich jetzt dafür Möglichkeiten.

Gibt es denn einen Trend zu einem „Wir schaffen das“ oder ist Brandenburg die rühmliche Ausnahme in Deutschland?
Es sind sicher auch in einigen anderen Regionen gute Ansätze zu beobachten. Die IGiB ist in der Form einer Arbeitsgemeinschaft noch eine Ausnahme, obwohl es auch in anderen Regionen gute Ansätze gibt. Mir würden fünf, sechs KV-Regionen einfallen, in denen der beschriebene Weg bereits diskutiert wird. Dabei besteht unsere Herausforderung darin, schnell genug vom Zustand A in den Zustand B zu kommen.

Also eine Art positiven Etagenwechsel.
Richtig. Denn im Zustand A haben wir ein noch ungenutztes Effizienzpotenzial im Krankenhaus und erst im Zustand B ist dieser gehoben. Der Weg dahin erfordert schwierige Anpassungsprozesse. Es wird nicht möglich sein, einem Krankenhaus eine bestimmte Fallzahl einfach ersatzlos zu streichen, ohne dass sich das Haus in Personal- und Investitionsplanung darauf einstellen kann.

Muss das immer ein negativer Schnitt für ein Krankenhaus sein?
Überhaupt nicht. Für die Krankenhäuser wäre es auch mit Vorteilen verbunden, wenn sie sich auf die wirklich versorgungsnotwendigen Dinge konzentrieren könnten, die dann auch adäquat vergütet werden. Derzeitig ist es doch so, dass sich viele Krankenhäuser lange mit den Krankenkassen herumschlagen müssen, um bereits erbrachte Leistungen bezahlt zu bekommen, was doch für beide Seiten eine echt unbefriedigende Situation ist. Ganz anders läge die Sache, wenn man sich gemeinsam auf einen Versorgungsauftrag einigt und sich auf eine solche Abstimmung verlassen kann.

Welche Vorarbeiten müssten aus Sicht der Versorgungsforschung geleistet werden, um dieses Modell evident aufsetzen zu können?
Dazu brauchen wir die patientenbezogene Zusammenführung der ambulanten und stationären Daten, um Versorgungsabläufe betrachten und überregional vergleichen zu können. Die IGiB könnte dies leisten. Doch ist der Datenfluss noch nicht gestartet. <<