Referenten & Abstracts

Dr. Char.-Markos Dintsios,
vfa

Patientendefinierte Endpunkte: CA vs. Analytic Hierarchy Process (AHP)

Abstract: Beide Verfahren werden zur Erhebung von Patientenpräferenzen (hier Priorisierung und Gewichtung von Endpunkten) eingesetzt. Über ihre theoretische Verortung hinaus (ökonomische Nutzentheorie vs deskriptive Theorie) unterscheiden sie sich hinsichtlich des zugrundegelegten Modells (additives Teilwertmodell vs gewichtetes additives Nutzenmodell), methodischen Ansatzes (de-kompositionell vs kompositionell), Bewertungsprozesses (holistisch vs Paarvergleiche), methodischer Schwächen (kognitive Überforderung vs unrealen Entscheidungssituationen) und dem Ressourcenaufwand (umfangreich vs gering) nicht unerheblich. CA kann bezogen auf a priori Annahmen zu widersprüchlichen Ergebnissen führen, AHP leidet unter dem so genannten Rank Reversal. Sie generieren allerdings in vergleichenden Studien durchaus ähnliche Ergebnisse und besitzen je nach Fragestellung ihre Vor- und Nachteile.

Kosten -Nutzen-Bewertung zwischen Anspruch und Datenbasis: Surrogate und patientenrelevante Endpunkte

Abstract: Für Entscheidungen im System der GKV sollten nach SGB V patientenrelevante Endpunkte und keine sog. Surrogate herangezogen werden. Bei der Auswahl der Erhebungsverfahren müssen insbesondere Kriterien wie Validität, Repräsentativität und theoretische Fundierung berücksichtigt werden. Anhand von zwei Pilotprojekten zu Endpunkten bei Depression und Hepatitis C, die am IQWiG 2010 durchgeführt wurden, werden die Fragen exemplarisch diskutiert.

Endpunkte aus Sicht der Ärzteschaft

Dr. Michael Köhler,
Patientenliga Atemwegserkrankungen
e.V

Was ist für den Patienten relevant?
- Die eigene Sicht und Position der
Patienten

Abstract: Mortalität ist unabänderbar, Morbidität oft nicht, Laborrelevanz ist nicht gefühlt relevant, gemessene Zeit ist nicht gefühlte Zeit. Versuch lebensrelevante Kriterien am Beispiel der COPD zu erfassen. Weg von alleinigen „objektiven“ Messparametern zur individualisierten Symptomerfassung und Krankheitsbewertung.

Dr. med. Jens Kröger
DDG/diabetes.de

Was ist für den Patienten relevant? Beispiel Indikation Diabetes

Abstract: Die Stärkung des Menschen mit Diabetes hinsichtlich seiner Wünsche/Erwartungen im Rahmen der Behandlung ist ein wichtiges Handlungsfeld hinsichtlich der Verbesserung der Versorgung. Dabei divergieren nicht selten die Wünsche der Patienten mit wissenschaftlichen Forschungsfeldern. Im Rahmen eines erforderlichen nationalen Diabetesplanes sollten daher Maßnahmen entwickelt werden, um Patienten eine gezielte Unterstützung zu geben, auf der Basis selbstbestimmter Entscheidungen besser mit dem Diabetes und seiner Folgen umzugehen sowie soziale wie ökonomische Folgen der Erkrankung zu vermeiden.

Patient relevant endpoints: the use of multi-criteria decision analytic techniques and the Analytic Hierarchy Process (AHP)

(Der Vortrag wird in englischer Sprache gehalten)

Abstract: In recent years Health Technology Assessment (HTA) processes have expanded beyond those countries dominated with a single payer, and with this expansion there has been renewed attention placed on the fundamental evaluation methods that are used. While there has been considerable attention placed on comparative effectiveness research (CER) in the US, another fundamental issue has emerged: how can HTA better involve patients. Here patient centered strategies and methods can be categorized into two types: those that involve patients directly in decision making and those that aim at the study of patients needs and preferences in terms of benefit-risk trade-offs. In determining these decision trade-offs, one may identify two subsequent steps, (1) the quantification of benefits and risks using the clinical evidence and (2) the judgment of these benefits and risks in terms of their relative preference. Patient preferences may be relevant in HTA by combining benefits and risks into one weighted aggregate measure (for drug approval), but also for incorporating patients’ views in the reimbursement decisions.

This presentation will discuss the process of benefit-risk assessment and discusses (dis-) advantages of preference elicitation methods, like multi-criteria decision analysis and analytic hierarchy process.

Prof. Dr. Axel Mühlbacher
Hochschule Neubrandenburg, IGM

Patientendefinierte Endpunkte Generalgutachten Conjoint Analyse (CA)

Abstract:

Das Methodenkonzept für die Kosten-Nutzen Bewertung sieht die Verwendung einer Effizienzgrenze innerhalb eines Indikationsgebietes vor. Der Nutzen wird vom IQWiG anhand patientenrelevanter Endpunkte bewertet. Bei der Entscheidungsfindung auf Basis mehrerer Effizienz-grenzen bleibt offen, wie die Ergebnisse durch den Entscheidungsträger interpretiert werden. Es sollte dargestellt werden, wie die Conjoint / Discrete-Choice Analyse zur Identifikation patientenrelevanter Endpunkte genutzt werden kann. Weiterhin sollte geprüft werden, ob diese Methode für die Gewichtung und Priorisierung über multiple Endpunkte anwendbar ist. Darauf aufbauend wurde geprüft, inwiefern diese Methode zur Priorisierung von Gesundheitstechnologien auf Basis multipler Endpunkte eingesetzt werden kann. Ein indikations-spezifischer Vergleich von Therapiealternativen ist denkbar. Zielsetzung der Machbarkeitsstudie waren die Identifikation und Gewichtung von Attributen am Beispiel der antiviralen Hepatitis C-Therapie.

Im Ergebnis zeigt sich, dass die Discrete-Choice Methode eine theoretisch fundierte Methode zur Identifikation, Gewichtung und Priorisierung von patientenrelevanten Endpunkten bietet. Weiterhin können mit Hilfe von DCEs auch Präferenzunterschiede zwischen Experten und Patienten aufgezeigt und verglichen werden. Ferner kann die Wertfunktion approximiert und ein übergeordneter Nutzenwert gebildet werden. Die grafische Ableitung einer übergeordneten Effizienzgrenze ist somit darstellbar.

Den Vortrag möchte Prof. Mühlbacher nicht zum Download bereitstellen.

Widersprüche zwischen Surrogaten und patientenrelevanten Endpunkten:
Trugschlüsse und Konsequenzen

Was wird als patientenrelevant angesehen und was nicht?

Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher

DAK

Endpunkte aus Sicht der Kassen

Abstract: In § 35b SGB V heißt es zur Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln: „Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität… angemessen berücksichtigt werden.“ Grundsätzlich ist aus Kassensicht an nicht-medikamentöse Therapien der gleiche Maßstab anzulegen.

Podiumsdiskussion: Was ist patientenrelevant?

Surrogate und Endpunkte beim Prostatakarzinom

Abstract: Allgemein gilt das Overall Survival (OS) als härtester Endpunkt in Studien zur Behandlung des Prostatakarzinoms. Therapien sind danach zu bewerten, inwieweit sie das Gesamtüberleben der Prostatakarzinompatienten verlängern. Lag in der Vergangenheit das mediane Überleben beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) noch bei 1-3 Jahren, so zeigen neue Therapieansätze eine deutliche Verbesserung des OS. Damit wäre theoretisch eine mediane Nachbeobachtungszeit von 4-5 Jahren erforderlich, um überhaupt eine Verbesserung dieses Endpunkts zeigen zu können. Aufgrund der Entwicklungszyklen neuer Medikamente ist dies aber zum Zeitpunkt der Zulassung nicht möglich, so dass sich die Notwendigkeit ergibt, Surrogatendpunkte zu definieren, die hinreichend prädiktiv für das OS sind und gleichzeitig von den Gesundheitsbehörden anerkannt werden.

Surrogatendpunkte wie das radiographische PFS (rPFS), PSA-Response und Patient Reported Outcomes wie Lebensqualität (QoL), Schmerzlinderung etc. sind gegenwärtig von der Europäischen Zulassungsbehörde ebenfalls akzeptierte Endpunkte. Dennoch setzt auch eine Verwendung dieser Endpunkte die Annahme voraus, dass es sich bei mCRPC-Patienten um ein homogenes Patientenkollektiv handelt, welches mit einem globalen Endpunkt zufriedenstellend erfasst werden kann.

Zugleich wird aber zunehmend eine personalisierte Medizin gefordert. Diese setzt jedoch voraus, dass unterschiedliche Patientenkollektive existieren, die sich naturgemäß in ihrer Prognose unterscheiden, sich aber damit auch der Beurteilung anhand eines globalen Endpunktes entziehen. Hier sind prädiktive Biomarker gefordert, die bislang aber für das mCRPC (noch) nicht ausreichend definiert bzw. validiert sind. Gleason-Score, PSA-Verdopplungszeit, Zeit bis zum Auftreten des Rezidivs bzw. zur Metastasierung, zirkulierende Tumorzellen (CTC) und Androgenrezeptormutationen werden als prognostische und ggf. auch prädiktive Marker zur individuellen Steuerung der Therapie diskutiert und könnten als Surrogatmarker für die Biologie des Prostatakarzinoms ein Einstieg in diese Diskussion sein. Die Validierung und Verwendung dieser prognostischen bzw. prädiktiven Marker, die die Tumorbiologie direkt oder indirekt widerspiegeln, könnte uns in Zukunft eine personalisierte, individualisierte Therapie und eine risikostratifizierte Behandlung von mCRPC-Patienten ermöglichen. Mit der Umsetzung einer personalisierten Medizin wäre aber auch verbunden, die in Studien verwendeten Endpunkte immer auch in Abhängigkeit einer risikoadaptierten Patientenstratifizierung zu betrachten. Hier sind gemeinsame Anstrengungen von Industrie, wissenschaftlicher Community und Behörden notwendig, um im Sinne der Patienten zeitnah validierte Surrogate zu etablieren und in der Bewertung klinischer Studien ein flexibles Bewertungssystem einzuführen, das der jeweiligen Biologie des Tumors und dem entsprechenden Surrogat gerecht wird.. Die Entwicklungen neuer Surrogatmarker in der Behandlung der HIV-Infektion, von dem Endpunkt AIDS hin zur Suppression der HIV-RNA, kann dabei als Beispiel einer erfolgreichen Zusammenarbeit dienen.

Begrüßung

Seit Jahren sind sich viele Leistungserbringer und Kostenträger ausnahmsweise einmal einig - es muss deutlich mehr Versorgungsmanagement und damit einhergehend Versorgungsforschung konzeptioniert und in die Praxis umgesetzt werden. Als Ziele und zu erreichende Verbesserungen werden dabei deutliche Steigerungen der Ergebnisqualität gefordert. Der Gesetzgeber benennt im SGB V den Patienten-Nutzen als Ergebnisqualität. Dieser soll mit Patientenrelevanten Endpunkten greifbar und umsetzbar werden. Es ist dringend geboten - hierzu eine Fachtagung zu veranstalten - weil der Diskussions- und Klärungsbedarf dazu nach wie vor sehr hoch ist und sowohl „Patientenrelevant“ als auch „Endpunkte“ einer verbindlichen Definition bedürfen. Hier wird spannendes „Neuland“betreten.

Surrogate und Endpunkte bei Diabetes

Abstract: An zahlreichen Stellen des SGB V wird auf die evidenzbasierte Medizin verwiesen, nach der die Patientenpräferenzen eine wesentliche Komponente in der Gesundheitsversorgung bilden. Dabei stellen sich die zentralen Fragen: Was wissen wir über die Patientenpräferenzen? Wer entscheidet eigentlich darüber, welche Endpunkte patientenrelevant sind? Bereits mit der Kosten-Nutzen-Methodik des IQWiG, spätestens jedoch mit der Verabschiedung des AMNOG hat die Diskussion um patientenrelevante Endpunkte an Fahrt aufgenommen. Weitgehender Konsens dürfte darüber bestehen, dass patientenrelevante Endpunkte und Präferenzen indikationsspezifisch ermittelt und betrachtet werden sollten. Für den Bereich Diabetes bedeutet dies minimal eine differenzierte Betrachtung der Präferenzen von Patienten mit DM Typ 1 und DM Typ 2. Neben einer grundlegenden Auseinandersetzung mit dem Thema werden Erkenntnisse aus zwei Präferenzstudien zu den beiden vorgenannten Diabetes-Typen vorgestellt.