Suche nach dem Versorgungsforschungs-Impact
http://doi.org/10.24945/MVF.06.22.1866-0533.2457
>> Bei der Analyse der Versorgungsforschungsprojekte nach Beschluss-Art wird deutlich, wie heterogen die Beschlüsse des Innovationsausschusses beim Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 92b Absatz 3 SGB V zu abgeschlossenen Versorgungsforschungsprojekten ausfallen. Dabei gibt es nur drei Beschluss-Arten:
1. keine Empfehlung (erhielten 38% aller Versorgungsforschungsprojekte)
2: keine Empfehlung, aber Weiterleitung der Ergebnisse (25%)
3: Empfehlung mit Weiterleitung der Ergebnisse (37%)
Je nachdem, wie man rechnet, ist das Glas nun halb voll oder halb leer: Positivisten denken: Immerhin scheinen 62% positiv zu sein, wenn man die Projekte einrechnet, die zwar mit „keine Empfehlung“ negativ beschieden wurden, aber bei denen zumindest die Ergebnisse weitergeleitet wurden.
Positiver Fall mit Erwähnung
Nehmen wir – rein zufällig ausgewählt – das Projekt WiZen (1). Hier wurde durch das Zentrum für evidenzbasierte Gesundheitsversorgung der Medizinischen Fakultät an der TU Dresden mit insgesamt ca. 1,6 Millionen Euro die Wirksamkeit der Versorgung in onkologischen Zentren erforscht. „Insgesamt war das Studiendesign zur Beantwortung der Forschungsfragen angemessen,“ urteilte am 12. Oktober 2022 der Innovationsausschuss. Auch habe sich das angewandte Verfahren zur Datenverknüpfung als valide erwiesen, auch wenn Limitationen aufgrund der Datenverfügbarkeit in den Datenquellen bestanden hätten. Nach Ansicht der im Innovationsausschuss agierenden Entscheider liefert das Projekt damit „wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse zur Wirksamkeit der Gesundheitsversorgung in zertifizierten Behandlungseinrichtungen im Vergleich zur Versorgung in nicht-zertifizierten Einrichtungen.“ Zudem seien die Projektergebnisse zur erfolgreichen Datensatzverknüpfung wegweisend für weitere Forschungsvorhaben, wenngleich patientenberichtete Outcomes künftig mitberücksichtigt werden sollten. Insgesamt würden die Projektergebnisse die Forschungshypothese stützen, dass Patient:innen mit Behandlung in einem zertifizierten Zentrum im Vergleich zu nicht-zertifizierten Einrichtungen einen größeren Überlebensvorteil hätten. Die statistischen Analysen zeigten zudem höhere Überlebensraten für Krebspatientinnen und -patienten, die in einer zertifizierten Behandlungseinrichtung versorgt wurden.
Mit dieser Begründung empfiehlt der Innovationsausschuss, dass die qua Beschluss positiv beschiedenen Ergebnisse an den Unterausschuss Qualitätssicherung des G-BA, das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) sowie an die Bundesministerien für Gesundheit sowie für Bildung/Forschung weitergeleitet werden.
Ob die weitergeleiteten Erkenntnisse aus diesen Projekten von einem der empfangenden Institutionen beachtet werden oder ob geplant ist, sie umzusetzen, wird nicht weiter dokumentiert. Forscher, die ihre Arbeit mit einem je nach Projekt mehr oder weniger unfänglichen Ergebnisbericht – im Fall von WiZen waren das immerhin 351 Seiten – abgeschlossen haben, hören vielleicht einmal eher zufällig am Rande von Kongressen, was mit ihren Erkenntnissen passiert. Sie sind jedoch in den Translationsprozess nicht mehr aktiv involviert. Damit ist das, was wissenschaftlich erforscht worden ist, gleichzeitig auch aus dem Bereich der Forschung in die Verantwortung von Selbstverwaltung und Politik übergeben. Was die beiden daraus machen, bleibt offen. Im Fall von WiZen kann man annehmen, dass das BMG die Ergebnisse des Versorgungsforschungsprojekts wahrgenommen hat; so hat beispielsweise Bundesgesundheitsminister Prof. Dr. Karl Lauterbach in seinem Grußwort zum Deutschen Krebskongress die WiZen-Studie intensiv adressiert.
Nun lautet die Frage, wie die Ergebnisse umgesetzt werden: Im Wortlaut der wissenschaftlich erforschten Ergebnisse oder mit einem Teil davon, den Selbstverwaltung wie Politik für durchsetzungsfähig halten, was denn nicht mehr im ursprünglichen Sinn der Wissenschaft wäre.
Positiver Fall mit Umsetzung
Ganz aktuell trat am 24. November 2022 die „Spezialisierte Ambulante Palliativversorgungs-Richtlinie: Überprüfung aufgrund von Projekten des Innovationsausschusses zur Evaluation“ (2) in Kraft, die auf einem G-BA-Beschluß vom 15. September 2022 basiert. In der revidierten Richtlinie werden zwar anscheinend nur marginale Änderungen vollzogen, doch unter § 7 Absatz 1 auch ein neuer Satz eingefügt, der das Entlassmanagements neu regelt. In den „Tragenden Gründen“ wird genau erklärt, welche drei Innovationsfondsprojekte hier zum Tragen kamen: die Projekte APVEL (Evaluation der Wirksamkeit von SAPV in Nordrhein), SAVOIR (Evaluierung der SAPV-Richtlinie: Outcomes, Interaktionen, Regionale Unterschiede) sowie ELSAH (Evaluation der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung in Hessen).
Bei allen drei Projekten hat der Innovationsausschuss eine positive „Empfehlung“ beschlossen und eine Weitergabe der Erkenntnisse an den zuständigen Unterausschuss Veranlasste Leistungen (UA VL) im G-BA veranlasst. Der sollte die Erkenntnisse aus den Projekten zeitnah prüfen und ggf. bei einer Überarbeitung der SAPV-RL einzubeziehen, was er dann auch in gut einem Jahr getan hat.
Der negative und teilnegative Fall
Nehmen wir – wieder rein zufällig ausgewählt – die beiden Projekte HIOPP-6 und HIOPP-3-iTBX. „Der Innovationsausschuss spricht für das Projekt HIOPP-6 keine Empfehlung aus.“ (3) Was für HIOPP-6 gilt, gilt nicht in gleicher, aber in ähnlicher Weise für das zwar ähnliche klingende, aber sich mit einer ganz anderen Fragestellung befassenden Projekt HIOPP-3-iTBX (4): Dieses Projekt hat ebenfalls die Hauptaussage „keine Empfehlung“, was der beim G-BA angesiedelte Innovationsausschuss damit begründet, dass in diesem Projekt keine Reduktion der PIM/Neuroleptika-Verschreibungen aufgrund der durchgeführten Interventionen festgestellt und zudem keine positiven Effekte auf die gesundheitliche Situation der Heimbewohner gezeigt werden konnten. Somit könne auch keine Empfehlung zur breiteren Umsetzung der hier verwendeten Interventionen zur Optimierung der Medikation bei Heimbewohnern ausgesprochen werden. Doch sollen die hier gewonnenen Erkenntnisse bei der (Weiter-)Entwicklung ähnlicher Versorgungsansätze und Fortbildungsmaßnahmen beteiligter Berufsgruppen berücksichtigt werden, denn auch die Erkenntnis, dass mit diesem Weg keine Verbesserungen erzielt werden konnten, sei, so der Beschlusstext, „für weitere Forschungsansätze ein wichtiges Ergebnis“.
Genau das ist der Unterschied zum Projekt HIOPP-6, bei dem der Innovationsausschuss „die Möglichkeit der Übernahme des (erforschten) Werkzeugs in die Regelversorgung und damit eine erforderliche Einbindung des Werkzeugs in die Praxissoftware derzeit noch nicht“ sieht. Immerhin steht da ein „noch“ und obendrein wird konzidiert, dass „gegebenenfalls bei einer größeren Teilnehmerzahl ein signifikanter Effekt für Patient:innen nachweisbar“ gewesen wäre – so jedoch bestehe „weiterer Erkenntnisbedarf“.
An diesen Beispielen wird deutlich, dass es bei negativ und teil-negativ beschiedenen Projekten keine simple Schwarz-Weiß-Sicht geben kann. Denn auch einem Teil der mit „keiner Empfehlung“ beschiedenen Versorgungsforschungsprojekte wird ein Erkenntnisgewinn zugesprochen. Dies wird besonders deutlich beim Projekt EvaSCa (5), dem der Innovationsausschuss ebenso „keine Empfehlung“ ausspricht, jedoch aufgrund der hier erarbeiteten Empfehlungen zur Weiterentwicklung des Hautkrebsscreenings die Ergebnisse an den Unterausschuss Methodenbewertung des G-BA zur Information weiterleitet.
Wer den Beschlusstext durchliest, erkennt den Grund schnell: Zwar seien die Methoden „zur Beantwortung der Fragestellungen grundsätzlich angemessen“ gewesen, doch hätten sich Limitationen aus der Beschränkung auf ein 12-monatiges Follow-Up und aus den Einschränkungen der zugrundeliegenden Routinedaten ergeben. Aufgrund die-
ser Limitationen hätte die Frage nach den Effekten des Screenings nicht abschließend beantwortet werden können.
Limitationen müssten doch bekannt sein
Woran lag das? Die Kurzantwort: Weil sich die Versorgungsforschung nun einmal hauptsächlich auf Routinedaten stützen muss, denen per se wichtige Datenbestandteile fehlen. Das schreiben die Evaluatoren – Prof. Dr. med. Andreas Stang, Dr. med. Katrin Schuldt, Dr. rer. medic. Michael Nonnemacher und Dr. med. vet. Pietro Trocchin – in ihrem Ergebnisbericht sehr deutlich. Da steht: „Eine Mortalitätsevaluation des HKS mit Krankenkassendaten erscheint nur möglich, wenn diese Daten mit Angaben des screenenden Arztes (Anlass der Hautuntersuchung) und mit Daten der bevölkerungsbezogenen Krebsregister (exakte Histologie, Tumorstadium und Todesursache) individuell zusammengeführt werden, so ähnlich wie dies in der Mortalitätsevaluation des Mammographie-Screening-Programms geplant ist.“ So aber hätte die Durchführung einer Fall-Kontroll-Studie auf Grundlage einer Primärdatenerhebung Schwächen. Die Autorengruppe weiter: „Da die Krankenkassen lediglich erfassen, dass ein Versicherter verstorben ist, mussten wir mit Hilfe eines adaptierten Algorithmus den Tod aufgrund des Melanoms indirekt ableiten. Es ist davon auszugehen, dass diese Ableitung mit Fehlern einherging, auch wenn wir zur Verminderung der Fehlklassifikation von Todesfällen strenge Einschlusskriterien gewählt haben, die die erwartete Anzahl von geeigneten Melanomtodesfällen um 650 Fälle gesenkt hat.“ Weiterhin seien sie nicht in der Lage gewesen, diagnostizierte kutane maligne Melanome näher im Sinne der exakten Histologie, Lokalisation und dem Tumorstadium zu charakterisieren, da diese Informationen in Krankenkassendaten nicht vorhanden seien. Einen besseren Hinweis darauf, dass es in Deutschland eine forschungskompatible Zusammenführung möglichst vieler Daten – eben auch aus Registern – geben muss, kann es nicht geben. Allerdings und andererseits: Diese Limitationen muss jede Versorgungsforscher:in, ebenso jeder Gutachter im sogenannten Expertenpool des Innovationsausschusses auch und letztlich auch jede Entscheider:in der Bänke kennen. Wenn dem so wäre, hätte das mit 374.000 Euro finanzierte Projekt auf Basis einer Routinedatenauswertung wohl nicht beantragt und schon gar nicht gefördert werden dürfen.
Hätte, hätte, Fahrradkette, um mit Peer Steinbrück zu sprechen. Wenn die Antragsteller nicht gefördert worden wären, hätte das Projekt auch keine Möglichkeiten zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des G-BA in Bezug auf Früherkennungsuntersuchungen auf Hautkrebs aufzeigen können, die sich – so der Beschlusstext – „auf die Ergebnisse zukünftiger Evaluationen positiv“ auswirken könnten. Auch hier: Schwarz-Weiß-Denke hilft nicht weiter, da jeder zusätzliche Erkenntnisgewinn nun einmal positiv gesehen werden muss.
Die Sinnfrage
Eine andere, weit gravierender Frage ist die, ob die vielen kleinen Versorgungsfor-schungsprojekte, die vom Innovationsfonds – mal 374.000 Euro da, mal 287.830 Euro hier (6) – Sinn machen.
Nur: Was ist Sinn? Natürlich ist jeder zusätzliche Erkenntnisgewinn positiv zu sehen und ist dem in Deutschland vorherrschenden forscher-getriebenen Ansatz zuzuschreiben. Jede Wissenschaftler:in kann nun einmal im Rahmen ihrer eigenen Agenda erforschen, was sie will und dafür Drittmittel einwerben. Dafür hat der beim G-BA angesiedelte Innovationsausschuss Tür und Tor geöffnet, als er den sogenannten „themenoffenen Be-
reich“ eingeführt hat; auch wenn das im Bereich der Versorgungsforschung in den Jahren 2020 bis 2024 lediglich 20% oder 7 Millionen Euro waren (7).
Doch ist auch hier das erklärte Ziel, „Projekte im Bereich der Versorgungsforschung zu fördern, die auf einen Erkenn-
tnisgewinn zur Weiterentwicklung der bestehenden Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgerichtet sind und ein hohes Verwertungspotenzial für die Versorgungspraxis erkennen lassen“. Das steht so in der Förderbekanntmachung Versor-gungsforschung vom 20. September 2023 geschrieben (8). Im Umkehrschluss bedeu-tet das: Projekte, die kein „hohes Verwertungspotenzial für die Versorgungspraxis“ erkennen lassen, werden eben nicht gefördert.
Anders ist es nicht zu erklären, dass in den letzten Fördertranchen die für den Bereich Versorgungsforschung zur Verfügung stehenden Gelder nie ganz vergeben worden sind. Das gab niemand anderes als Prof. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses und Vor-
sitzender des beim G-BA angesiedelten Innovationssausschusses im Sommerinterview mit „Monitor Versorgungsforschung“ (9) zu Protokoll. Heckens erster Vorwurf: zwar viele qualifizierte Förderanträge, aber mit zu vielen „Klein-Klein“-Forschungsansätzen, die „unser Gesundheitssystem wirklich nicht nach vorne“ bringen würden. Heckens zweiter Vorwurf: kein großer „Wurf“, der „uns wirklich nach vorne katapultieren würde“.
„Wenn der Innovationsausschuss im Bereich Versorgungsforschung nur noch 10 statt 186 Anträge bekommt, wird das auch mein Leben erheblich erleichtern“, erklärte Hecken im MVF-Interview ganz ehrlich. Nun muss man Hecken schon etwas genauer kennen, um zu wissen, dass hinter der so leicht gesagten Hoffnung auf weniger Arbeit eine wichtige Aufforderung steht. Er sagte auch, ganz direkt an die Community der Versorgungsforscher:innen gerichtet: „Damit wäre die Durchschlagskraft der Versorgungsforschung sicherlich wesentlich größer als die vieler ,Klein-Klein‘-Projekte.“
Sein Wunsch, hier noch einmal wiederholt: „Ich wünsche mir von der Versorgungsforschung, jenseits der allenthalben auftauchenden Detailfragestellungen, die an und für sich durchaus richtig sein mögen, mehr in Richtung sektorenübergreifende Versorgung zu denken. Oder zumindest zu versuchen, in bestimmten kleineren Versorgungssettings neue sektoren- und professionsübergreifende Lösungen zu pilotieren und zu evaluieren.“
Größer denken, weiter denken, die Versorgung wirklich zum Besseren ändern – nach dem Versorgungsforschungs-
Impact. Diese Forderung greift nun „Monitor Versorgungsforschung“ mit seinen beiden Online-Kongressen auf, die am 13.12.22 und 24.1.23 stattfinden werden.
Gefragt werden Repräsentanten unseres Gesundheitssystems, wie ihrer Ansicht nach die 5 bis 10 drängendsten und wichtigsten Fragen lauten, die die Versorgungsforschung zu beant-worten hat, um unser Gesundheitssystem wirklich voranzubringen, es zukunftsfähiger zu machen. <<
von: MVF-Chefredakteur Peter Stegmaier
Zitationshinweis: Stegmaier, P.: „Suche nach dem Versorgungsforschungs-Impact“, in „Monitor Versorgungsforschung“ (06/22), S. 24-27. http://doi.org/10.24945/MVF.06.22.1866-0533.2457
