Die Krankheitsliste im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich und deren Anreizwirkungen – Das Beispiel Adipositas
http://doi: 10.24945/MVF.03.19.1866-0533.2150
Über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) werden die Gelder des Gesundheitsfonds auf Basis von Morbiditätsmerkmalen der Versicherten den Krankenkassen zugewiesen. Dafür wird eine Liste von Krankheiten, die insbesondere kostenintensiv und chronisch oder aber schwerwiegend sind, zugrunde gelegt. Neben der Begrenzung der zugrundeliegenden Krankheitsliste wird in der Fachwelt insbesondere auch die Operationalisierung der Kriterien für die Krankheitsauswahl intensiv diskutiert und kritisiert. Dabei haben Veränderungen der Krankheitsliste auch immer eine entsprechende Außenwirkung, bzw. erzeugen auch immer Anreize bei den einzelnen Akteuren. Der vorliegende Artikel beschäftigt sich mit diesen Auswirkungen und Anreizwirkungen und beschreibt diese beispielhaft anhand der Krankheit Adipositas, die in die Liste aufgenommen und wieder gestrichen wurde. Dabei wird auch die mögliche alternative Verwendung des vollständigen Krankheitsspektrums diskutiert und bewertet, die den Krankenkassen entsprechende Planungssicherheit geben und für die Modellbewertung heranzuziehende Kennzahlen durchgängig verbessern würde.
List of diseases in the risk adjustment system and its incentive-effects - The Adipositas Examplel
Morbidity-based risk structure compensation (Morbi-RSA) is used to allocate the health fund‘s payments to the sickness funds on the basis of the morbidity characteristics of the insured. This is based on a list of diseases that are particularly expensive and chronic or severe. In addition to the limitation of the underlying list of diseases, the operationalization of the criteria for the selection of diseases is discussed and criticized in the professional world in particular. Changes in the list of diseases always have a corresponding external effect or always generate incentives among the individual actors. This article deals with these effects and incentive effects and describes them exemplarily by means of the disease obesity, which was added to the list and deleted again. It also discusses and evaluates the possible alternative use of the complete spectrum of diseases, which would give the sickness funds appropriate planning certainty and consistently improve the model performance figures.
Keywords
risk adjustment system, list of diseases, incentives, obesity
Prof. Dr. rer. medic. Gerald Lux / Prof. Dr. rer. medic. David Matusiewicz
doi: 10.24945/MVF.03.19.1866-0533.2150
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Zitationshinweis: Lux, G., Matusiewicz, D.: „Die Krankheitsliste im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich und deren Anreizwirkungen – Das Beispiel Adipositas“, in: „Monitor Versorgungsforschung“ (03/19), S. 73-77, doi: 10.24945/MVF.03.19.1866-0533.2150
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Die Krankheitsliste im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich und deren Anreizwirkungen – Das Beispiel Adipositas
Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland sind die gesetzlichen Krankenkassen. Der GKV-Markt unterliegt einem immer noch anhaltenden, wenngleich sich verlangsamendem Konzentrationsprozess mit stetig sinkender Anbieterzahl im Markt – die Zahl der Krankenkassen ist von 950 im Jahr 1995 auf derzeit 110 gesunken (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2018). Die einzelnen Krankenkassen stehen dabei im Wettbewerb zueinander, wobei der Großteil ihres Leistungsbereiches über den verpflichtenden GKV-Leistungskatalog kassenübergreifend einheitlich ausgestaltet ist. Die Möglichkeiten, sich von anderen Krankenkassen abzuheben, sind sehr gering. Auf der Leistungsseite ist dies nur im Bereich der sogenannten Satzungsleistungen, über Selektivverträge mit Leistungserbringern oder über zusätzliche Serviceleistungen möglich. Daneben steht der Wettbewerb über den Preis in Form des kassenindividuellen Zusatzbeitrages. Ein funktionierender Wettbewerb in Krankenversicherungssystemen ist allerdings nur sinnvoll, wenn entweder die Bedingungen eines vollkommenen Marktes erfüllt sind oder aber Ausgleichsmechanismen implementiert werden, die einen funktionierenden Wettbewerb ermöglichen (vgl. auch grundlegend Dahl, Lux und Matusiewicz 2012; Matusiewicz 2016).
Die Krankheitsliste im RSA
§ 31 Abs. 1 Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV) ist das Verfahren derart zu operationalisieren, dass sowohl medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen als auch Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. Dabei sollen 50 bis 80 Krankheiten „mit schwerwiegendem Verlauf“ und „kostenintensive chronische Krankheiten“ berücksichtigt werden (§ 268 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V), bei denen die „durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 vom Hundert übersteigen“ (§ 31 Abs. 1 Satz 3 RSAV). Die Krankheiten sollen zudem eng abgrenzbar sein (§ 31 Abs. 1 Satz 4 RSAV) und die Krankheitsauswahl soll in regelmäßigen Abständen überprüft werden (§ 31 Abs. 2 Nr. 3 RSAV). Die regelmäßige Prüfung wurde in Form einer jährlichen Prüfung operationalisiert und die für das Folgejahr gültige Krankheitsliste ist jeweils bis spätestens zum 30. September bekanntzugeben.
Schon vor der Einführung des Morbi-RSA erfolgte eine intensive fachliche Auseinandersetzung hinsichtlich der Operationalisierung dieser rechtlichen Vorgaben. Dabei ging es insbesondere um die Frage, wie die Kriterien „schwerwiegend“, „chronisch“ und „kostenintensiv“ abgebildet werden könnten, aber auch um die Frage, inwieweit bzw. in welcher Systematik ambulante und stationäre Diagnosen sowie Arzneimittelinformationen für das Klassifikationsverfahren genutzt werden könnten. Somit entstanden unterschiedliche Vorschläge von Krankheitslisten verschiedener wissenschaftlicher Einrichtungen bzw. Unternehmen und auch eine entsprechende Krankheitslistendefinition des Wissenschaftlichen Beirates zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleiches. Insbesondere die Frage, wann eine Krankheit als „kostenintensiv“ gilt, wurde sehr unterschiedlich interpretiert. So wurden in der sogenannten „Essener Liste“ (Ulle et. al. 2009) kostenintensive Krankheiten durch eine absteigende Rangfolge des Produktes von Krankheitsprävalenz und krankheitsspezifischen Kosten pro Versicherten (abgebildet über ein sogenanntes prospektives Kostengewicht der jeweiligen Krankheitsgruppe) und damit insbesondere sogenannte Volkskrankheiten identifiziert. Demgegenüber erfolgte in der erstmaligen Umsetzung des Wissenschaftlichen Beirates eine Multiplikation der Kosten pro Fall mit der logarithmierten Krankheitsprävalenz, um somit die Prävalenz weniger stark zu gewichten und auch seltenere Erkrankungen stärker zu berücksichtigen. Dies führte dazu, dass beide Listen deutlich unterschiedlich ausfielen. In den Festlegungen des Bundesversicherungsamtes (BVA) wurde letztlich die Quadratwurzel der Prävalenz als Faktor verwendet (BVA 2008). Die Modellgüte bzw. Verteilungswirkung bei Verwendung der Quadratwurzel wurde auch im Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirates (Drösler et al. 2017: 292) als gut und sinnvoll eingestuft, während einzelne Krankenkassen weiterhin die Logarithmierung und damit die Fokussierung auf seltenere, kostenintensive Krankheiten fordern (siehe z. B. Techniker Krankenkasse Presse & Politik 2017).
Die Operationalisierungen seitens des BVA sind häufig Gegenstand von Diskussionen wie auch die Eingrenzung auf 50 bis 80 Krankheiten, wobei seit Einführung des Morbi-RSA im Jahr 2009 jeweils das Maximum von 80 Krankheiten ausgeschöpft wurde. Einige Experten befürworten die Berücksichtigung des vollen Krankheitsspektrums. Dies wird unter anderem mit möglichen Wettbewerbsverzerrungen begründet, die durch eine Krankheitsauswahl im Krankenkassenwettbewerb entstehen könnten. Andere Experten hingegen kritisieren, dass eine vollständige Krankheitsliste die Manipulationsanfälligkeit des Morbi-RSA mit Blick auf die Kodierpraxis weiter erhöhen könnte (BKK Dachverband 2017: 23).
Die Identifikation der relevanten Krankheiten erfolgt aktuell nach folgendem Algorithmus:
1. Schwellenwert-Prüfung:
- Die durchschnittlichen Ausgaben je Versicherten mit dieser Krankheit müssen mindestens 50% über den durchschnittlichen Ausgaben eines GKV-Versicherten liegen
2. Krankheitsschwere oder Chronizität:
- mindestens 10% der betroffenen Versicherten müssen hospitalisiert worden sein (Kriterium „schwerwiegend“, wobei der Grund des Krankhausaufenthaltes irrelevant ist)
- mindestens 50% der betroffenen Versicherten weisen in mindestens 2 Quartalen des Kalenderjahres eine Diagnose der Krankheit auf (Kriterium „chronisch“)
3. die Krankheit muss nach absteigender Kostenreihung (Quadratwurzel der Krankheitsprävalenz multipliziert mit den durchschnittlichen krankheitsspezifischen Kosten je Versicherten) unter den ersten 80 Krankheiten liegen.
- Schwellenwertprüfung: Wenn eine Krankheit durch eine bessere bzw. intensivierte Diagnostik frühzeitiger erkannt und deshalb weniger kostenintensiv behandelt werden kann, oder aber allgemein günstigere Therapieverfahren für diese Krankheit zur Verfügung stehen, sinken die durchschnittlichen Leistungsausgaben für Versicherte mit dieser Erkrankung. Auch günstigere Therapieverfahren für stark mit dieser Krankheit korrelierende Erkrankungen führen zur Reduktion der durchschnittlichen Kosten der betroffenen Versicherten, da bei der Schwellenwertprüfung nicht nur die krankheitsspezifischen Ausgaben berücksichtigt werden. Auch die Tatsache, dass eine Krankheit, die (wie z. B. die Adipositas) im Zeitverlauf vermehrt in jüngeren Altersklassen auftritt, kann zu einer Unterschreitung des Schwellenwertes führen, wenn die durchschnittlichen Ausgaben der von der Krankheit betroffenen Versicherten in jüngeren Altersklassen niedriger liegen als in höheren Altersklassen. Theoretisch könnte auch ein Anstieg von Therapiekosten anderer Krankheiten dazu führen, dass der GKV-Durchschnittswert ansteigt und somit der zu überschreitende Schwellenwert höher liegt. Grundsätzlich lässt sich konstatieren, dass Krankheiten, die vermehrt oder nur in höheren Altersklassen auftreten, deutlich leichter die Schwellenwertprüfung bestehen können, da auch die Durchschnittsausgaben älterer Versicherter überdurchschnittlich hoch sind. Auch eine schwankende Kodierqualität – insbesondere in der ambulanten ärztlichen Versorgung – kann dazu führen, dass sich die Struktur der relevanten Versichertengruppe verändert und sich somit auch die zugehörigen Durchschnittswerte verändern. Die sich aufgrund schwankender Kodierqualität verändernden Versichertengruppen betreffen auch die Erfüllung der beiden weiteren Kriterien „schwerwiegend“ und „chronisch“.
- Kriterium „schwerwiegend“: Hier kann das vermehrte Auftreten der Krankheit in jüngeren Altersklassen dazu führen, dass dieses Kriterium nicht erfüllt wird, da die Hospitalisierungsquoten in jüngeren Altersklassen in der Regel niedriger liegen als in höheren Altersklassen. Auch eine allgemein verstärkte Verlagerung von stationärer zu ambulanter Versorgung kann zu reduzierten Hospitalisierungsquoten der betroffenen Versicherten führen.
- Kriterium „chronisch“: Um dieses Kriterium zu erfüllen, müssen mindestens 50% der von dieser Krankheit betroffenen Versicherten eine der Krankheit zugehörige gesicherte Diagnose in mindestens zwei unterschiedlichen Quartalen des Kalenderjahres aufweisen. Sollte aufgrund verbesserter Therapieverfahren die Krankheitsdauer verkürzt werden, könnte dies das Kriterium der Chronizität beeinflussen.
- Kriterium „kostenintensiv“: Die Kostenintensität wird durch eine Multiplikation von Prävalenz und krankheitsspezifischen Kosten ermittelt. Somit kann entweder eine Reduktion der Prävalenz oder aber der Kosten (oder zumindest ein weniger starker Anstieg als bei den Prävalenzen bzw. Kosten anderer Krankheiten) dazu führen, dass eine Krankheit aus den Top 80 verdrängt wird. Dies wäre auch dann der Fall, wenn eine andere (ambulante) Kodierpraxis umgesetzt wird und dadurch auch weniger kostenintensive Versicherte in die Analysen einbezogen werden, da die krankheitsspezifischen Kosten in der für die Rangfolge relevanten Multiplikation stärker gewichtet werden als die Prävalenz (die mit der Quadratwurzel berücksichtigt wird).
Empirische Auswirkungen von Anpassungen
Im jährlichen Anhörungsverfahren haben Krankenkassen und deren Verbände die Möglichkeit, Vorschläge oder Anregungen für Anpassung der Krankheitsliste einzureichen. Der Wissenschaftliche Beirat prüft die jeweiligen empirischen Auswirkungen und gibt dem BVA entsprechende Empfehlungen für die Verfahrensanpassungen. Die Krankheiten der Krankheitsliste werden teilweise durch mehrere Morbiditätsgruppen (MGn) abgebildet (derzeit sind es mehr als 200 MGn), für die die Zuweisungen im Rahmen eines sogenannten Regressionsverfahrens ermittelt werden. Dabei gleicht der Morbi-RSA keine zeitgleichen Kosten aus, sondern lediglich die durch die entsprechenden Morbiditätsmerkmale entstehenden Ausgaben des Folgejahres.
Neben der Beschränkung auf maximal 80 Krankheiten wird ebenso die regelmäßige Prüfung und Aktualisierung der Liste kritisiert. Als Begründung wird die Planungsunsicherheit angeführt, der Krankenkassen mit Blick auf die Zuweisungen ausgesetzt sind, weil eine Aufnahme in die oder die Streichung einer Krankheit aus der Krankheitsliste entsprechende Auswirkungen auf die Zuweisungsbeträge und damit auch auf die Deckungsquoten von Subgruppen ausübt. Dies beeinflusst die Wettbewerbsposition einer Krankenkasse. Die Beschränkung auf 80 Krankheiten wird als willkürlich gesetzt kritisiert, die auf keiner empirischen Herleitung beruht. Es gibt tatsächlich kein wesentliches Argument, warum keine vollständige Krankheitsliste im Morbi-RSA berücksichtigt werden sollte, außer dem erhöhten Aufwand in der Entwicklung und Pflege des Klassifikationssystems, wobei auch die Umsetzung des Auswahlverfahrens mit signifikanten Transaktionskosten und erheblichem Konfliktpotential verbunden ist (Drösler et al. 2017: 279). Somit hat auch der Wissenschaftliche Beirat in seinem Sondergutachten die Empfehlung ausgesprochen, die vollständige Krankheitsliste im Verfahren zu berücksichtigen (Drösler et al. 2017: 292). Dabei kann auch angeführt werden, dass die Beschränkung der Krankheitsliste lediglich im Rahmen einer „Übergangsphase“ vorgesehen war, um unvorhersehbare Verwerfungen im Rahmen des Übergangs zu einer direkten Morbiditätsorientierung zu vermeiden (Drösler et al. 2017: 254). Es stellt sich somit die Frage, wann diese „Übergangsphase“ als beendet bezeichnet werden kann. Allerdings wird hier von Kritikern auch angezweifelt, ob die Berücksichtigung von künftig mehr als 360 Krankheiten die Resistenz gegen Fehlanreize erhöhen kann, denn die Kontrolle über die Kodierung würde vermutlich komplizierter und unüberschaubarer werden (BKK Dachverband 2018).
Welche konkreten Verteilungswirkungen die Verwendung einer vollständigen Krankheitsliste letztlich hätte, kann bisher nicht valide abgeschätzt werden, wenngleich einige einfachere Simulationsansätze vorliegen, die z. B. der Wissenschaftliche Beirat durchgeführt hat.
Beispiel: Adipositas
Für das Ausgleichsjahr 2017 erreichte die Adipositas in der Reihung der Krankheiten nach Kostenintensität nur noch Rang 88 und wurde somit wieder aus der Krankheitsliste gestrichen. Zwar nahm die Kodierung evtl. aufgrund finanzieller Anreize zu und näherte sich der tatsächlichen Prävalenz an, allerdings konnte das Kriterium der Kostenintensität insgesamt nicht mehr erfüllt werden. Dies kann damit begründet werden, dass die krankheitsspezifischen Kosten und/oder die Prävalenz unter das Niveau anderer Krankheiten gefallen ist.
Waren für die Aufnahme in die Krankheitsliste wahrscheinlich insbesondere schwerere Fälle von Adipositas, wie z. B. chirurgische Fälle, verantwortlich, wurde jetzt zusätzlich im ambulanten Bereich die Diagnose Adipositas bei Patienten kodiert, die aber keine entsprechende Therapie erhalten haben, da eine konservative Therapie der Adipositas nicht im GKV-Leistungskatalog (EBM oder Heilmittelkatalog) existiert.
Durch diesen Effekt ist das durchschnittliche Ausgabenniveau gesunken und kann hierbei zu einer Reduktion des Adipositas-Kostengewichtes geführt haben. Auch für die Ausgleichsjahre 2018 und 2019 ist die Krankheit nicht mehr auf der Krankheitsliste zu finden, da die Aktualisierung der Krankheitsliste ausgesetzt wurde.
Eine Streichung der Krankheit bedeutet allerdings nicht, dass es keine Zuweisungen für Versicherte mit Adipositas mehr gibt. Die bisher auf die Adipositas entfallenen anteiligen Ausgaben der betroffenen Versicherten werden über die anderen Merkmale der Versicherten verteilt (über Alter, Geschlecht und Komorbidität). Dabei erhöhen sich insbesondere die Kostengewichte der Merkmale, die stark mit der Adipositas korrelieren. Die Gruppe der Versicherten mit Adipositas wird dann allerdings keine 100%-ige Deckung mehr aufweisen, sondern unterdeckt sein. Auf Grund des Regressionsverfahrens ist die Deckung einer Gruppe, die durch ein in die Regression aufgenommenes Merkmal (Adipositas) gebildet wird, immer genau 100%. Durch das Herausfallen aus der Krankheitsliste wird die Adipositas nicht mehr als erklärende Variable in das Regressionsmodell aufgenommen und die Deckung wird nicht mehr 100% sein, sondern aller Voraussicht nach unter 100% fallen.
Auswirkungen und Anreizwirkungen
Für Krankenkassen geht die Streichung einer Krankheit mit dem Wegfall krankheitsspezifischer Zuweisungsbeträge einher und mit einer Unterdeckung von Versicherten mit dieser Krankheit, wenngleich ein Teil der entfallenen Zuweisungen über korrelierende Zuweisungsgruppen ausgeschüttet wird. Verstärkte Aktivitäten hinsichtlich selektivvertraglicher Strukturen (z. B. Integrierte Versorgung) sind insbesondere für Krankheiten der RSA-Krankheitsliste theoretisch begründbar, weil monetäre Anreize vorliegen, in die Versorgung dieser Klientel zu investieren (davon unberührt sind selektivvertragliche Aktivitäten, die primär die Kostenseite positiv beeinflussen sollen). Dies hängt unter anderem damit zusammen, dass im Rahmen von Selektivverträgen die Diagnosedichte und Diagnosequalität gesteigert und somit die Höhe der Zuweisungen aus dem Morbi-RSA positiv beeinflusst werden kann (Dietzel et al. 2017: 7).
Das Beispiel Adipositas zeigt, dass monetäre Anreize zu einem verstärkten Right-Coding führen können. Es zeigt aber auch, dass krankheitsbezogene Zuweisungen aus dem Morbi-RSA nicht unbedingt zu einer verbesserten Versorgung führen müssen, sondern in Mitnahmeeffekten auf der Erlösseite der Krankenkassen resultieren können. Zusätzliche diagnosebezogene Zuweisungen wurden nicht in entsprechende Therapien reinvestiert. Aufgrund der dann fallenden Durchschnittskosten ist der Mitnahmeffekt jedoch zeitlich befristet.
Die Tatsache, dass eine Krankheitsauswahl und keine vollständige Krankheitsliste verwendet wird und regelmäßige Anpassungen der Liste erfolgen, konfrontiert Krankenkassen mit einer zusätzlichen Planungsunsicherheit hinsichtlich der Zuweisungen.
