Effektivität eines telefonbasierten Coaching-Programms für Patienten mit einer depressiven Erkrankung

>> Angesichts dieses enormen Versorgungsdefizits führte die Central Krankenversicherung AG bereits 2013 ein zielorientiertes Coaching-Programm für ihre betroffenen Kunden in der Krankenvollversicherung ein. Das Programmziel, die Schwere der Depression abzumildern und die Lebensqualität der Erkrankten zu erhöhen, sollte vorrangig durch die Motivation zur Aufnahme und Adhärenz zu einer leitliniengerechten Therapie erreicht werden. Folglich wurde das Programm nicht entwickelt, um eine ärztliche, medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung zu ersetzen, sondern um die vorhandenen Versorgungsstrukturen zu ergänzen und den Zugang zu diesen zu erleichtern. Dieser Ansatz geht auf die Annahme zurück, dass sich wirtschaftliche Vorteile langfristig zeigen, wenn die möglichst frühzeitige Stabilisierung der psychischen Gesundheit mithilfe einer umfassenden Versorgung nachhaltig gelingt.
Vorbehalte und Hindernisse gegenüber der Inanspruchnahme bestehender Therapiemöglichkeiten wurden im Rahmen regelmäßiger Telefonate mit einer medizinischen Fachkraft (Coach) aufgelöst und praktische Selbsthilfe-Maßnahmen zur Unterstützung der Behandlung gemeinsam trainiert. Diese strukturierte, klar organisierte Betreuung per Telefon ist besonders vorteilhaft für depressiv Erkrankte mit Antriebs- und Motivationsdefiziten, da sie die Beratung semi-anonym und zeitlich flexibel von zu Hause – also in einem geschützten Bereich – wahrnehmen können und außerdem proaktiv kontaktiert werden. Das Coaching war angelegt auf bis zu zwölf Monate, in denen mit den Methoden des motivational interviewing sowie psychoedukativen Elementen an individuellen gesundheitsförderlichen Zielen gearbeitet wurde. Die Telefongespräche wurden ergänzt um schriftliche Informationen, Arbeitsunterlagen und SMS-Erinnerungen.

Ehrgeiziges Evaluationsdesign

Um die Erreichung der Programmziele valide evaluieren zu können, wurde ein prä-randomisierter Interventions-/Kontrollgruppen-Vergleich gewählt. Hierfür wurden ca. 10% der volljährigen Versicherten, denen anhand der eingereichten Rechnungen der vorangegangen zwölf Monate eine gesicherte Depressionsdiagnose (F32 – F33.9, F34.1, F38.1) zugeordnet werden konnte und die kein weiteres Aus-
schlusskriterium erfüllten (z.B. das Vorliegen von Psychosen, bipolaren affektiven Störungen oder Substanzmissbrauch, schwere/lebensbedrohliche somatische Komorbidität), zufällig ausgewählt. Ihnen wurde schriftlich die Teilnahme an einer wissenschaftlichen Studie unter Leitung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Leipzig angeboten (Kontrollgruppe KG). Eine Bewilligung der Studie durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät lag vor. Die restlichen 90% erhielten eine schriftliche Einladung zur kostenfreien Teilnahme an dem Coaching-Programm (Interventionsgruppe IG). Die jeweilige Einwilligung zur Teilnahme und Datennutzung musste nach entsprechender Aufklärung schriftlich erklärt werden. Insgesamt konnten so für die Erstbefragung (Zeitpunkt t0) 179 Teilnehmer für die Kontrollgruppe und 277 Teilnehmer für die Interventionsgruppe gewonnen werden. Die Befragungen der Kontrollgruppe erfolgten im Abstand von einem Jahr online, die Selbstauskünfte der Interventionsgruppe wurden anhand eines identischen Fragebogens im Rahmen des Aufnahmegespräches (t0) bzw. des Abschlussgespräches (t1) telefonisch von den Coaches erhoben und analog elektronisch dokumentiert.
Die für die vorliegende Untersuchung relevanten Fragen beinhalteten zum einen den Fragebogen PHQ-9. Dieser entspricht dem Depressionsmodul des Gesundheitsbogens für Patienten (PHQ-D) und umfasst neun Fragen zur Depressivität. Er wurde als Screening-Instrument zur Diagnostik von Depressivität für den routinemäßigen Einsatz im somatisch-medizinischen Bereich entwickelt und wird international als Instrument zur Messung des Schweregrades der Major Depression empfohlen (Kroenke et al. 2001). Die Punktwertskala bewegt sich zwischen 0 (keine depressive Symptomatik) und maximal 27 (schwerst depressiv). Zum anderen wurde der Short Form Gesundheitsfragebogen in der Kurzversion mit 12 Einzelfragen (SF-12) eingesetzt. Dieser Gesundheitsfragebogen ist ein krankheitsunspezifisches Messinstrument zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und wird häufig zur Therapiekontrolle oder Verlaufsmessung eingesetzt (Ware et al. 1996). Er berechnet einen mentalen und einen physischen Summenscore. Ergänzt wurde das Fragenset um das Thema „aktuelle Versorgungssituation“: Haben Sie in den vergangenen 3 Monaten eine neue oder angepasste Therapieempfehlung zur Behandlung Ihrer Depression durch Ihren Arzt oder Psychotherapeuten erhalten? Sind Sie derzeit in psychotherapeutischer Behandlung? Nehmen Sie zur Behandlung der Depression derzeit Medikamente ein?
Anhand der Selbstauskünfte der Versicherten sollte untersucht werden, ob durch die Teilnahme an dem Coaching-Programm der PHQ-9-Wert innerhalb eines Jahres stärker abgesenkt werden konnte als bei vergleichbaren Nicht-Teilnehmern bzw. ob sich die SF-12-Summenwerte der Teilnehmer positiver als die der Nicht-Teilnehmer entwickelten (two-way mixed design ANOVAs). Grenzwerte waren gesetzt bei η² = .01 für kleine Effekte, η² = .06 für mittlere Effekte, and η² = .14 für große Effekte (Cohen 1988). Darüber hinaus war es Ziel der Moderatorenanalyse herauszufinden, ob eine Veränderung der Versorgungssituation eine statistisch nachweisbare Auswirkung auf die zeit- und gruppenabhängige Entwicklung der depressiven Symptomatik und Lebensqualität hat. Alle Effekte wurden auf dem p < .05 Signifikanzniveau (zweiseitig) getestet. Die Analysen wurden mit SPSS v. 21.0 durchgeführt.

Überzeugende Ergebnisse: Coaching wirkt

Bei der Überprüfung der Vergleichbarkeit der Gruppen zum Zeitpunkt t0 zeigten sich in Bezug auf das gewählte Signifikanzniveau keine relevanten Unterschiede zwischen der ursprünglichen Interventions- und Kontrollgruppe hinsichtlich der Alters- und Geschlechtsverteilung sowie des Alters bei Erstdiagnose (siehe Tabelle 1). Auch die vom Gesundheits- und Versorgungszustand abhängige Zielgruppenverteilung innerhalb der beiden Gruppen zeigte keine signifikanten Auffälligkeiten. Die grobe Zielgruppenklassifikation erfolgte hierbei datengestützt nach im Vorjahr in Anspruch genommenen pharmazeutischen, psychotherapeutischen oder stationären Leistungen im Zusammenhang mit einer spezifischen Depressionsdiagnose.
Die auswertbaren Angaben der Interventions- und Kontrollgruppe unterschieden sich bezüglich des Durchschnitts und der Verteilung ihrer PHQ-9-Werte sowie ihrer mentalen SF-12-Summenwerte nicht. Der durchschnittliche physische SF-12-Summenscore war jedoch in der Kontrollgruppe signifikant höher als in der Interventionsgruppe. Im Hinblick auf die aktuelle Versorgungslage gab es keine nennenswerten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei der Inanspruchnahme von Psychotherapie und Antidepressiva, sehr wohl jedoch bei der Existenz eines aktuellen Therapieplans (siehe Tab. 2).
Leider war im zeitlichen Verlauf insbesondere bei der Interventionsgruppe eine hohe Abbruchrate zu verzeichnen. Von den ursprünglich 456 Versicherten zu Programm- bzw. Studienbeginn verblieben aufgrund des per-protocol-Designs in der zeitübergreifenden PHQ-9-Analyse insgesamt nur noch 216 (Interventionsgruppe: 56, Kontrollgruppe: 160) in der SF-12-Analyse 351 auswertbare Teilnehmer (Interventionsgruppe: 186, Kontrollgruppe: 165).
Es wurde daraufhin untersucht, ob sich durch das Abbruchverhalten systematische Verzerrungen in der Gruppenzusammensetzung ergaben: Im Hinblick auf die Zielgruppenverteilung beantworteten Erkrankte mit einer umfangreicheren Therapiehistorie sowie mit einem rezidivierenden/chronischen Verlauf den PHQ-9-Fragebogen bedeutend seltener ein zweites Mal als die Zielgruppe derer ohne vorherige Behandlung sowie mit einer unspezifischen Diagnosestellung. Ein unabhängiger t-Test zeigte zudem, dass die Versicherten, die den SF-12-Fragebogen zu beiden Zeitpunkten beantworteten, einen signifikant höheren mentalen Summenscore zum Zeitpunkt t0 aufwiesen als die Befragungsabbrecher. Alle anderen Variablen zur Soziodemografie, Krankheitsschwere, Lebensqualität und Versorgungssituation wiesen keine signifikanten Unterschiede in den Ausgangswerten auf.
Beim Vergleich der Veränderungsdifferenz der PHQ-9-Werte innerhalb eines Jahres zeigten Interventions- und Kontrollgruppe bei einem vergleichbaren Ausgangsniveau gleichermaßen eine deutliche Reduzierung der Krankheitsschwere. Bei den Programmteilnehmern war dieser Effekt jedoch signifikant stärker ausgeprägt (vgl. Tab. 3).
Bei einem genaueren Blick auf die Entwicklung der Depressionssymptomatik der Interventionsgruppe zeigten sich erhebliche individuelle Bewegungen: Teilnehmer mit einer mittelgradigen Depression (PHQ-9-Wert 10-14) zu Programmbeginn wiesen bei Programmabschluss in fast 54% der Fälle eine Verbesserung auf eine als klinisch mild zu bezeichnende Depression (PHQ-9-Wert 5-9) auf, knapp 39% verbesserten sich sogar auf eine minimale Ausprägung der depressiven Symptome (PHQ-9-Wert 0-4). Besonders die ursprünglich schwer Depressiven (PHQ-9-Wert 15-27) profitierten: Ein Viertel dieser Patienten konnte ihre Krankheitsschwere um drei Kategorien auf eine Minimal-Ausprägung reduzieren.
Der mentale SF-12-Summenscore entwickelte sich im Jahresverlauf bei den Programmteilnehmern – ausgehend von einem deutlich höheren Niveau – ebenfalls signifikant positiver als in der Kontrollgruppe. Während sich der durchschnittliche physische SF-12-Summenwert der Kontrollgruppenteilnehmer nachweisbar verschlechterte, wies die Interventionsgruppe diesbezüglich eine deutliche Verbesserung auf. Somit war der zum Zeitpunkt t0 bestehende signifikante Unterschied in der physischen Lebensqualität zwischen Interventions- und Kontrollgruppe nach einem Jahr statistisch nicht mehr auffällig (vgl. Tab. 4).
Anhand der vorliegenden Daten wurde die Hypothese bestätigt, dass ein telefonisches Coaching-Programm für Menschen mit einer Depression unabhängig von ihrer ursprünglichen Krankheitsschwere innerhalb eines Jahres die depressive Symptomatik reduzieren und die Lebensqualität erhöhen kann – und zwar deutlich stärker als über den „normalen“ Behandlungs- und Genesungsverlauf hinaus. Als methodische Schwäche sind hier jedoch die unterschiedlichen Medien bei der Erhebung der Selbstauskünfte (KG online vs. IG telefonisch) anzuführen, die im Hinblick auf das Phänomen von „sozial erwünschten Antworten“ zu systematischen Verzerrungen geführt haben könnten.

Frage nach dem Wirkungszusammenhang bleibt

Signifikante Unterschiede bei der Veränderung der Versorgungslage zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigten sich nur in Bezug auf die Existenz eines Therapieplanes: 63,5% (IG) bzw. 6,7% (KG) verfügten zum Zeitpunkt t1 über einen aktuellen Therapieplan, den sie zum Zeitpunkt t0 noch nicht hatten vorweisen können. Der umgekehrte schlechte Fall – Existenz eines Therapieplanes zum Zeitpunkt t0 aber nicht zu t1 – trat nur bei der Kontrollgruppe auf (19,3%). Folglich konnte auch nur diese Variable für die Moderatorenanalyse verwendet werden. Hier zeigte sich lediglich in Bezug auf die Veränderung der physischen Lebensqualität ein statistisch relevanter Effekt.
Folglich konnte die Frage, wie das Coaching wirkt, anhand der vorliegenden Studie und ihres gewählten Befragungsdesigns nicht geklärt werden. So wurden die Teilnehmer zwar nach ihrer aktuellen Versorgungssituation in Bezug auf Antidepressiva und Psychotherapie gefragt, es erfolgte jedoch keine systematische Verknüpfung dieser Angabe mit dem tatsächlichen – bestenfalls ärztlich festgestellten – Behandlungsbedarf zu dem jeweiligen Zeitpunkt. „Echte“ Versorgungsdefizite konnten so datentechnisch von nicht-behandlungsbedürftigen Phasen nicht klar getrennt werden. Zudem wurde weder die Qualität der begleitenden Behandlung noch die entsprechende Compliance-Problematik untersucht. Es bleibt daher offen, ob und bei welcher Zielgruppe die positive Wirkung eher über die empathische und motivierende Zuwendung der Coaches erzielt wird oder vielleicht doch eher die verbindliche Versorgungssteuerung in eine leitliniengerechte Therapie wirksam ist. Zweifelsfrei bestehen beide Wirkungsketten nicht unabhängig voneinander.

Abgestuftes Interventionsschema für mehr Patientenorientierung

Was kann man aus diesen Ergebnissen für eine weitere Entwicklung des Gesundheitsangebotes lernen? Fachlich fundierte und empathische Betreuung als Ergänzung und „Motor“ zur Behandlung von Depression wirkt. Allerdings müssen unter Berücksichtigung des gesamten Versorgungszusammenhangs die Unterstützungsleistungen reibungslos ineinander greifen, um individuell auf das heterogene Krankheitsgeschehen und persönliche Präferenzen eingehen zu können. Eine Zielgruppendifferenzierung muss daher sehr konsequent in eine Interventionsdifferenzierung münden. Seit Beginn des letzten Jahres greift daher ein überarbeitetes Konzept für die Kunden der Central Krankenversicherung AG: Kernbestandteil dieser umfassenden Versorgungsinitiative ist ein ausführliches telefonisches Beratungsgespräch durch einen psychiatrischen Facharzt, in dem individuelle Versorgungsdefizite identifiziert werden. Im Sinne des shared decision makings erfolgt daraus die Entscheidung für eine oder mehrere Folgeinterventionen aus einem breiten, nach Intensität abgestuften Interventionsspektrum – von der 24/7-Inbound-Möglichkeit für ein ärztliches Beratungsgespräch, über ein psychologisch begleitetes Online-Training oder eine verbindliche Terminvermittlung zu Fachärzten oder Psychotherapeuten bis hin zu einem mehrmonatigen ärztlichen Telefon-Coaching mit Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie.
Bei der operativen Umsetzung der Versorgungssteuerung erfolgt eine enge Verzahnung mit dem Leistungsservice in ambulanten, stationären und Krankentagegeldbezogenen Erstattungsfragen. Das aktuelle Gesundheitsangebot stellt sich damit der Herausforderung, sich nahtlos in das gesamte Versorgungsgeschehen zu integrieren. <<