Intersektorale Nutzung des bundeseinheitlichen Medikationsplans

>> Ziel der prospektiven Studie war die Prüfung der Machbarkeit, Praxistauglichkeit und Akzeptanz der internetbasierten, intersektoralen Nutzung des BMP bei Ärzten, Apothekern und Patienten in Rheinland-Pfalz. Zudem sollte der Einfluss des BMP auf das Wissen der Patienten zu ihrer Arzneimitteltherapie und die Arzneimitteltherapiesicherheit geprüft werden. Die interdisziplinäre Nutzung des eBMP erwies sich dabei als geeignetes Instrument zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (10). Hier wird über die Machbarkeit, Praxistauglichkeit und Akzeptanz des eBMP berichtet.
Methoden
Studiendesign
Die Patientenstudie wurde durchgeführt als prospektive, multizentrische, nicht-vergleichende Studie zwischen März 2015 und September 2016 mit BMP Version 2.0 vom 16.12.2014 bei Patienten, Krankenhäusern, Hausärzten und Stammapotheken in Rheinland-Pfalz. Es lag ein positives Votum der Ethikkommission der Landes-ärztekammer und des Datenschutzbeauftragten des Landes Rheinland-Pfalz vor. Alle Teilnehmer willigten schriftlich in die Teilnahme ein. Als Studienteilnehmer kamen stationär behandelte Patienten ≥18 Jahre mit ≥3 AM in der Dauertherapie in Frage (weitere Ein-/Ausschlusskriterien s. (10)). Die Studienleitung lag bei der Apotheke der Universitätsmedizin Mainz. Die als Rekrutierungszentren mitwirkenden Krankenhäuser sind in Abb. 1 dargestellt. Bei Interesse zur Studienteilnahme benannten die Patienten Hausarzt und Stammapotheke. Der Studieneinschluss erfolgte nach schriftlicher Einwilligung von Patient, Hausarzt und/oder Stammapotheke.
Bei Einschluss des Patienten in die Studie wurde von einem Krankenhausapotheker eine pharmazeutische Arzneimittelanamnese als Datengrundlage für den initialen elektronischen BMP durchgeführt. Bei Entlassung wurde der eBMP in enger Absprache mit dem Krankenhausarzt und auf Basis der zuletzt angeordneten und im Entlassbrief empfohlenen Medikation erstellt (Bsp. s. Abb. 2). Der Krankenhausapotheker beriet den Patienten zu seiner Medikation und dem Umgang mit dem gedruckten eBMP. Für 6 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus sollten Hausarzt/Stammapotheke den eBMP im Online-Medikationsplanportal aktualisieren und für den Patienten ausdrucken.

Primäre und sekundäre Zielparameter
Als primärer Zielparameter wurde die Aktualität des eBMP am Studienende (6 Monate pro Patient) geprüft. Diese war definiert als inhaltliche Übereinstimmung des zuletzt im Portal gespeicherten eBMP mit der aktuellen Medikation gemäß Patientenauskunft, die mit dem Fragebogen „Patientenwissen“ erfasst wurde. Auf dem eigens etab-lierten Fragebogen sollten die Patienten die Bezeichnungen ihrer AM sowie Wirkstärke, Einnahmezeitpunkte, Einnahmehinweise und Einnahmegründe eintragen. Die Zusendung eines BMP anstelle eines ausgefüllten Fragebogens sowie formlose Auflistungen waren zulässig. Ein MP aus der Praxissoftware des Hausarztes, der nicht der Struktur des BMP entsprach, wurde als keine Angabe (k.A.) gewertet. Ein Medikationsplan galt nur dann als aktuell, wenn alle AM nach Art und Anzahl übereinstimmten. Anzahl und prozentualer Anteil der Patienten mit fehlenden bzw. abweichenden Angaben wurden berechnet.
Die sekundären Zielparameter wurden aus dem Medikationsplanportal und aus den Fragebögen analysiert. Die Machbarkeit wurde in Form des Nutzungsgrads (Änderungshäufigkeit, Änderungs-, Austausch-
grund), Mitführen des gedruckten BMP durch den Patienten und Zeitaufwand analysiert. Die Praxistauglichkeit (Tauglichkeit als Kommunikationsmittel, Inhalt, Aufbau) und die Akzeptanz (Bedarf, Bedeutung BMP für Patienten, Angabe der Einnahmehinweise, -gründe) wurden mittels Fragebogen erfasst.

Medikationsplanportal
Da das spezifikationskonforme Format des BMP Gegenstand der Untersuchung war, wurde ein Primärsystemunabhängiges Internetportal für die Erstellung, Verwaltung und den Ausdruck der eBMP von Moysies & Partner IT- und Managementberatung mbB, Eltville, entwickelt. Einzige technische Voraussetzung für einen Zugriff auf das eBMP-Portal war ein Internetzugang und Zugangsdaten. Erst die kombinierte Eingabe der Zugangsdaten (PIN) von Apotheke oder Arzt und Patient erlaubte Zugriff auf die Daten des jeweiligen Patienten. Alle erstellten eBMP wurden zwecks späterer Analyse gespeichert.

Fragebogen zur Praxistauglichkeit und Akzeptanz
Die teilnehmenden Patienten, Apotheker und Hausärzte wurden von den Krankenhausapothekern mit Zielgruppen-spezifischem Fragebogen zu Akzeptanz und Praxistauglichkeit des eBMP befragt (Patienten 2 Wochen, 6 Monate nach Krankenhausentlassung; Ärzte, Apotheker nach 6 Monaten). Zum jeweiligen Befragungszeitpunkt wurden die Fragebögen mit einem vorfrankierten Rückumschlag zugesendet. Für Patienten war wahlweise auch ein Telefoninterview möglich. Als Antwortmöglichkeiten dienten ja/nein oder eine 4-teilige Likert-Skala. Wurden mehrere Antworten angekreuzt oder eine Frage nicht beantwortet, so wurde dies als keine Angabe (k.A.) gewertet.

Statistische Analysen
Für das Primärziel „Aktualität des eBMP“ wird die relative Häufigkeit inkl. 95%-Konfidenzintervall (Binomialverteilung, Clopper-Pearson) berechnet. Für die Fallzahlplanung (n = 500-600) wurde davon ausgegangen, dass etwa 40-50% der Patienten den Fragebogen „Patientenwissen“ ausfüllen und retournieren. Bei ca. 20% der Patienten mit aktuellem BMP nach 6 Monaten sollte das Konfidenzintervall mit einer Sicherheit von 95% zwischen 0,15 und 0,25 liegen. Mittels McNemar-Test werden die Antworten zu den verschiedenen Befragungszeitpunkten verglichen. Bei Fragen, die mit einer 4-Punkte Likert Skala zu beantworten waren, war dazu eine Dichotomisierung in zustimmend (trifft genau zu/trifft zu) und ablehnend (trifft eher nicht zu/trifft nicht zu) erforderlich. Alle durchgeführten Tests sind explorativ, es ist keine Signifikanzaussage vorgesehen und p-Werte werden rein deskriptiv interpretiert. Mittels logistischer Regression
werden Einflussfaktoren auf die Rücksendung des Fragebogens
Patientenwissen und die Aktualität der Medikationspläne untersucht. Die Auswertungen erfolgten mit „IBM“ SPSS Statistics Versionen 23&24 und „Microsoft“ Excel 2010 Version 14.
Ergebnisse
896 Patienten wurden in den teilnehmenden Kliniken angesprochen, davon nahmen 601 (67%) chirurgische und internistische Patienten an der Studie teil. Gründe für die Nichtteilnahme waren beispielsweise „kein Interesse“ des Patienten (30%) oder die fehlende Teilnahmebereitschaft von 348 Hausärzten und 45 Stammapotheken (10%). Das durchschnittliche Patientenalter betrug 68 Jahre, Männer waren mit einem Anteil von 60% leicht überrepräsentiert.
Ambulant wurden die Patienten durch 189 Hausärzte und 327 Stammapotheker betreut, wobei die optimale gemeinsame Betreuung durch Hausarzt und Apotheke bei 38% der Patienten vorlag. Die meisten Hausärzte (77%) und Stammapotheken (59%) betreuten jeweils nur einen Studienpatienten (Spanne 1-6 pro Praxis, 1-11 pro Apotheke).
Im gesamten Studienzeitraum wurden 2.199 Medikationspläne mit 23.479 Medikationseinträgen erstellt, davon stationär je 601 eBMP bei Aufnahme bzw. Entlassung mit durchschnittlich 8 bzw. 9 AM. Während der ambulanten Behandlung wurde für 234 der 601 Patienten (39%) der eBMP aktualisiert. Pro Monat wurde im Studienverlauf der eBMP für durchschnittlich 35 Patienten aktualisiert. Daraus resultierten 997 Medikationspläne mit durchschnittlich 13 AM (10,5 AM ärztlich verordnet, 1,4 AM zeitlich befristet verordnet, 1,2 AM Selbstmedikation). Selbstmedikation verwendeten 29% der Patienten (173/601). Der Anteil an der Gesamtmedikation belief sich auf 6,2% (1.467/23.479). Erwartungsgemäß entfiel der Großteil der Selbstmedikationseinträge (79%) auf die im ambulanten Bereich erstellten eBMP.
Für Patienten, die von Hausarzt und Stammapotheke gemeinsam betreut wurden, war der Aktualisierungsgrad am höchsten (47%). Der Zeitaufwand betrug für Ärzte und Apotheken rund 10 Min. Der Zeitaufwand für Krankenhausapotheker betrug rund 30 Min. pro Medikationsplan und beinhaltete eine pharmazeutische Medikationsanalyse.
Vorhandensein eines aktuellen eBMP am Studienende (primärer Zielparameter)
Die Rücklaufquote der Fragebögen „Patientenwissen“ betrug 46%
(276/601) mit 1.979 Medikationseinträgen. Nur 37 Patienten (13,4%
[37/276]; 95% KI: 9,6%-18,0%) hatten nach 6 Monaten einen aktuellen BMP. Bei mehr als 20% der Einträge hatten die Patienten die Wirkstärke nicht und in 8% abweichend zum eBMP angegeben. Bei den Einnahmezeitpunkten waren die Angaben zu 14% nicht übereinstimmend. Bei 23 der 37 Patienten (62%) war der bei der Krankenhausentlassung erstellte BMP noch immer aktuell. Einnahmehinweise und Einnahmegründe fehlten bei der Hälfte der Einträge. Mittels logistischer Regression konnte kein Zusammenhang zwischen Alter, Geschlecht oder Betreuungsverhältnis der Patienten und dem Vorhandensein eines aktuellen eBMP am Studienende oder erfolgter Rücksendung des Fragebogens „Patientenwissen“ festgestellt werden.

Praxistauglichkeit und Akzeptanz des eBMP aus Sicht der Patienten
Zwei Wochen bzw. sechs Monate nach Krankenhausentlassung beantworteten 64% bzw. 50% der Patienten den dazugehörigen Fragebogen. Die Ergebnisse ausgewählter Fragestellungen sind in Tab. 1 dargestellt. Alter, Geschlecht und Arzneimittelzahl bei Entlassung hatten keinen Einfluss auf die Beantwortung der Fragen.
Bei Arzt- oder Apothekenbesuchen legten 40% der Patienten den gedruckten eBMP vor, bei Wiederaufnahme in das Krankenhaus waren es 37% (25/67 Patienten). Der Nutzungsgrad des gedruckten eBMP in Form des Mitführens bei Arzt-/Apothekenbesuchen reduzierte sich im Zeitverlauf von 63% auf 43% (McNemar-Test: p<0,001). Zu beiden Befragungszeitpunkten hielten die Patienten den BMP zu ≥95% für hilfreich. Deutlich über 80% bzw. 90% der befragten Patienten war die Angabe des Einnahmegrundes bzw. Einnahmehinweises für ihre AM auf dem BMP wichtig. Zwei Drittel der Patienten konnten zu beiden Befragungszeitpunkten ihr Wissen über verordnete Arzneimittel anhand des MP verbessern. Die Patienten bestätigten einen Wissenszuwachs hinsichtlich der richtigen Einnahme und den Einnahmegründen ihrer Medikamente. Die meisten Patienten bescheinigten dem BMP einen übersichtlichen Aufbau (vgl. Tab. 1).

Praxistauglichkeit und Akzeptanz des eBMP aus Sicht der Haus-ärzte/Stammapotheken
An der Evaluation des eBMP mittels Fragebogen beteiligten sich 35% (66/189) der teilnehmenden Hausärzte und 46% (151/327) der teilnehmenden Apotheken. Die Ergebnisse ausgewählter Frage-stellungen sind in Tab. 2 dargestellt. 79% der Hausärzte und 73% der Apotheken gaben an, bei jeder Änderung in der Medikation einen MP für ihren Patienten zu erstellen. Daraus kann Akzeptanz und Machbarkeit der Erstellung des eBMP abgeleitet werden. Ärzte wie Apotheker befürworteten die Angabe der Einnahmehinweise und Einnahmegründe auf dem BMP und bestätigten, dass die Patienten durch den BMP besser über ihre Arzneimitteltherapie informiert sind.
Inhalt und Aufbau des BMP wurden von beiden Berufsgruppen als ausreichend und übersichtlich eingestuft. Die Hausärzte bescheinig-ten eine verbesserte Kommunikation mit den Krankenhausärzten anhand des eBMP und begrüßten es, durch den BMP Informationen zu fachärztlichen Verordnungen sowie über die Selbstmedikation zu erhalten. 80% der Apotheker schätzten den BMP als Unterstützung zur Klärung von Unklarheiten bei Verordnungen. Der BMP erwies sich somit als praxistaugliches Kommunikationsmittel.
Diskussion
Der eBMP wurde erstmals bei der großen Anzahl von 600 Patienten, fünf Krankenhäusern und mehr als 500 nicht vorausgewählten Ärzten und Apotheken sektorenübergreifend mit verschiedenen Methoden getestet. Das Einzugsgebiet der Teilnehmer bildete sowohl die ländliche als auch die städtische Infrastruktur ab. Zu Studienbeginn stand noch keine geeignete Software zur Erstellung der BMP in den Krankenhäusern/Praxen und Apotheken zur Verfügung. Die Teilnehmer wurden über ein neuartiges Online-Portal vernetzt und konnten die Nutzung testen. Sie konnten auch speziell erstellte Wertekataloge zu den Feldern „Einnahmegründe/-hinweise“ mit standardisierten und patientenfreundlichen Begriffen verwenden. Durch diese Informationen hatten mehr als zwei Drittel der Patienten einen Wissenszuwachs, was als Beitrag zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit gewertet wird. Von vielen Apotheken wurde die Selbstmedikation ergänzt. Die Machbarkeit erwies sich mit angemessenem Zeitaufwand als gegeben. Der eBMP stellt in internetbasierter Version einen geeigneten Informationsträger an den inter- und intrasektoralen Schnittstellen dar.
Doch hatten nach 6 Monaten nur 13% der Patienten, die den entsprechenden Fragebogen beantworteten, einen aktuellen eBMP. Die Methode zur Überprüfung der Aktualität erwies sich als schwierig. Der Vergleich der Medikation im zuletzt erstellten eBMP mit den Patientenangaben lässt zudem keine Rückschlüsse auf die Richtigkeit der gemachten Angaben zu, sondern betrachtete lediglich deren Übereinstimmung. In der Literatur variiert die Übereinstimmungsrate von ärztlichen Medikationsdaten/Medikationsplänen und Patientenangaben zwischen 6,5% und 78% (11-15).
Die Befragung von Patienten, Ärzten und Apothekern ergaben große Mehrheiten zu Praxistauglichkeit und Akzeptanz des eBMP. Die Gesundheitsberufler schätzten den eBMP als intersektorales und interprofessionelles Kommunikationsmedium. Besonders der Informationsgewinn hinsichtlich der Verordnungen von mitbehandelnden Ärzten oder der Selbstmedikation wurde positiv bewertet. Da weniger als die Hälfte der Patienten ihren Arzt über die angewendete Selbstmedikation unterrichtet (16), bietet es sich an, dass diese bei Erwerb in der Apotheke in den eBMP eingetragen und bei der Prüfung auf Interaktionen oder unerwünschte Arzneimittelereignisse berücksichtigt wird. Die zurückhaltende Nutzung des eigens etablierten Online-Portals durch die Hausärzte steht im Widerspruch zu den Befragungsergebnissen. Sie ist am ehesten auf die ungewohnte Informationstechnologie und mangelnde Interoperabilität der Informationssysteme zurückzuführen, zumal eine
Vergütung gewährt und im Vorfeld informiert wurde (17,18). Die Hauptkritikpunkte (fehlende Integration, Patienten-PIN, Zeit-
aufwand) beziehen sich auf
die Technologie, nicht den BMP selbst. Die geplante Verfügbarkeit des eBMP auf der Gesundheitskarte muss dringend als erster Schritt hin zu digitalisierter medizinisch-pharmazeutischer Information und
Kommunikation umgesetzt werden.
Bei den Studienteilnehmern handelte es sich um ältere Patienten mit unterdurchschnittlicher Lebensqualität (Erhebung hier nicht dargestellt). Das im Vergleich zur deutschen Gesamtbevölkerung (19,20) höhere Alter der teilnehmenden Patienten führen wir auf die Einschlusskriterien (Krankenhausaufenthalt, Dauermedikation ≥ 3 AM) zurück. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass Patienten mit geringerer Lebensqualität überproportional häufig antworteten oder in die Studie eingeschlossen wurden.
Die Patienten bescheinigten, dass der BMP sie im Umgang mit ihren AM unterstützt sowie einen großen Wissenszuwachs hinsichtlich der Einnahmegründe/-hinweise ihrer Arzneimittel. Auch wenn diese Parameter nicht verpflichtend im eBMP einzufügen sind, ist dies dringend zu empfehlen, um die Patientenkompetenz zu stärken. Es bedarf hierzu dringend bundeseinheitlicher Wertekataloge und deren Integration in die Praxis-/Apothekenverwaltungssysteme. Zudem reicht es nicht aus, dass ein eBMP vorhanden ist, er muss aktuell sein und die enthaltenen Informationen müssen von jedem Beteiligten zur Verbesserung der Arzneimittelanwendung und -sicherheit genutzt werden (können). Dazu muss die digitale Erstellung und Pflege des BMP in die Krankenhaus-, Arzt- und Apotheken-Verwaltungssysteme forciert werden. <<