Open Access 2013
„Wir müssen neue Qualitätsstandards definieren“
Ausgabe 06 / 2013
Der 12. Deutsche Kongress für Versorgungsforschung (DKVF) fand vom 23. bis 25. Oktober erstmals gemeinsam und auch parallel zum Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) in Berlin statt. Ausrichter waren die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC), die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU), der Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) zusammen mit dem Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung e.V. (DNVF). „Monitor Versorgungsforschung“ sprach mit den Kongresspräsidenten und wissenschaftlichen Leitern Prof. Dr. Karsten Dreinhöfer (BVOU und DGOOC) und Prof. Dr. Edmund A. M. Neugebauer (DNVF).
Patientenorientierung als zentraler Prüfstein
Ausgabe 06 / 2013
Wer sich durch einige hundert Poster und nicht viel weniger Vortrag-Abstracts gearbeitet hat, die auf dem 12. Deutschen Kongress Versorgungsforschung (DKVF) in realiter präsentiert wurden, erkennt eines: Das Feld der Versorgungsforschung als Teilgebiet der Gesundheitssystemforschung ist ein höchst komplexes, aber ebenso ein höchst divergentes. Das reicht von Postern wie „Dann wirst du bekloppt, weil du von Nutella träumst“ (Palant et al.) und „Was hilft gegen Kater? - Ein systematischer Review zu Interventionen zur Vorbeugung und Linderung von Veisalgia“ (Messer et al.) bis hin zu vielen Qualitätsarbeiten, die unter anderem dafür den Posterpreis des Deutschen Netzwerks verliehen bekamen. Und hin zu diversen Vorträgen in vielen Tracks, die eigentlich viel zu schade sind, als dass sie nur ein paar Dutzend Zuhörer fanden, und deshalb hier in ganz kleiner Auswahl auszugsweise zitiert werden, indes ohne die nicht erwähnten damit schmälern zu wollen. Den krönenden Abschluss war indes die Veranstaltung „Versorgungsforschung trifft Politik“, zu der die Bertelsmann Stiftung und das Deutsche Netzwerk Versorgungforschung (DNVF) einluden.
AMNOG, Zusatznutzen, regionale Marktdurchdringung
Ausgabe 06 / 2013
Nach nunmehr fast drei Jahren AMNOG und zahlreichen Erkenntnissen aus den Nutzenbewertungsprozessen können erste Zwischenbilanzen im Hinblick auf die Marktdurchdringung bewerteter Wirkstoffe gezogen werden. Mittlerweile haben 62 Präparate das Verfahren der frühen Nutzenbewertung vollständig durchlaufen, wovon 11 Wirkstoffen ein beträchtlicher, 20 Wirkstoffen ein geringer und 5 Wirkstoffen ein nicht quantifizierbarer Zusatznutzen bescheinigt wurde. Das Vorliegen eines solchen Zusatznutzens und dessen Ausmaß sind entscheidend für die darauffolgenden Preisverhandlungen und ggf. auch für eine erfolgreiche Marktentwicklung. Mit Blick auf die Versorgung der Patienten spielt die regionale Marktdurchdringung der neuen Arzneimittel eine große Rolle.
In Zukunft stärkerer Fokus auf Lebensqualität
Ausgabe 06 / 2013
Zeitlich passend zum Thieme-Diskussionsforum, das in diesem Jahr unter dem Motto „Bestandsmarkt und Versorgungsqualität“ stand, wurden erste Ergebnisse der Koalitionsvereinbarungen der Arbeitsgruppe Gesundheit bekannt. Geplant ist zum derzeitigen Standpunkt, den Aufruf für Bestandsmarktprodukte zu beenden. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des G-BA, griff diese möglichen Neuerungen in seinem Vortrag direkt auf und erklärte, dass er diese Entscheidung als „beglückendes Ergebnis“ sehe. Denn er habe nicht nur rechtliche Probleme in einer solchen Bestandsmarktbewertung gesehen, sondern auch „extrem negative Auswirkungen auf die Versorgungsrealität in der Bundesrepublik“ befürchtet. Hecken machte darüber hinaus deutlich, dass der G-BA bei den Nutzendossiers in Zukunft verstärkt Wert auf den Faktor Lebensqualität legen werde. Dr. med. Antje Haas, Leiterin Abteilung Arznei- und Heilmittel beim GKV-Spitzenverband, wagte einen Blick in die berühmt-berüchtigte Glaskugel und ging der Frage nach, wohin sich die Preisgestaltung möglicherweise in Zukunft entwickeln könnte. In ferner Zukunft könne sich laut Haas ein einheitliches europäisches Verfahren zur Nutzenbewertung etablieren.
Eine Frage des Ermessensspielraums
Ausgabe 06 / 2013
Hat das IQWiG seine Arbeit getan, und der G-BA seinen Beschluss veröffentlicht, haben der pharmazeutische Unternehmer und der GKV-Spitzenverband sechs Monate Zeit, sich über einen Erstattungspreis, der eigentlich ein Rabatt ist, zu einigen. Einigen sich die Parteien nicht, muss einer von ihnen die Schiedsstelle anrufen, die nach § 130 b SGB V eingerichtet worden ist. Dessen unparteiischer Vorsitzender – Dr. Manfred Zipperer – und seine wie dieser ehrenamtlich bestellten Schiedsstellen-Mitglieder müssen dann innerhalb von drei Monaten entsprechende Schiedssprüche vorlegen. Die jedoch sieht der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Dieter Cassel (ausführlich in der kommenden Ausgabe von „MA&HP“ und im Interview ab Seite 18 ff.) höchst skeptisch.
Diskurs um die Schattenseiten der Preisfindung
Ausgabe 06 / 2013
Auf dem 4. Diskussionsforum „Market Access & Health Economics“ des Thieme Verlags – in Medienkooperation mit dem MVF-Schwestermedium „MA&HP“ – bot eine Reihe von Referenten eine Dokumentation dessen, was das AMNOG-Verfahren in realiter darstellt – das sich allerdings aus der jeweiligen Sicht höchst unterschiedlich präsentiert. Ein Höhepunkt waren nach den Vorträgen von Josef Hecken, dem unparteiischen Vorsitzenden des G-BA, und Dr. Antje Haas, der Leiterin Abteilung Arznei- und Heilmittel des GKV-Spitzenverbands, die Vorträge von Prof. Dr. Dieter Cassel, Emeritus für Wirtschaftspolitik, Gesundheitsökonom und Beauftragter für Internationale Programme der Mercator School of Management der Universität Duisburg-Essen, und Dr. jur. Manfred Zipperer, dem unparteiischen Vorsitzenden der Schiedsstelle nach § 130 b Abs. 5 SGB V. Letztere Beide bat „Monitor Versorgungsforschung“ um ein gemeinsames Interview, da in ihren Vorträgen allerlei Punkte aufzuarbeiten waren.
„Ich wäre für ein Bestandsmarkt-Moratorium“
Ausgabe 06 / 2013
„Jetzt Laut der Koalitionsvereinbarung von CDU/CSU und SPD soll der Herstellerabschlag nicht wie gesetzlich zum 31. Dezember 2013 vorgesehen auf 6 Prozent abgesenkt, sondern auf 7 Prozent zu erhöht werden. Dafür sollen quasi im Gegenzug die Bestandsmarktaufrufe innerhalb des AMNOG-Verfahrens eingestellt werden. Beide Vorhaben scheinen, oberflächlich betrachtet, recht triviale Politik-Deals zu sein, doch haben sie eine gesetzestechnische Dimension, die der neuen Regierung – falls dieser Vorschlag in geltendes Recht überführt werden sollte – noch Schwierigkeiten bereiten dürfte. Und zwar dann, wenn die neue Regierung nicht vorausschauend und – beim Herstellerabschlag – nicht schnell genug handeln sollte. Dieser Ansicht ist Prof. Dr. iur. Dr. med. Alexander P. F. Ehlers, Geschäftsführender Gesellschafter der Ehlers, Ehlers & Partner Rechtsanwaltssocietät, München.
„Ein zweischneidiges Schwert“
Ausgabe 06 / 2013
Die Auswirkungen des demographischen Wandels haben die DGbV dazu veranlasst, eine Arbeitsgruppe mit dem Namen „65 Plus“ zu gründen. Nicht zuletzt fordert die DGbV eine stärkere Bürgerorientiertheit auf ältere, besonders geistig oder körperlich beeinträchtigte Mitbürger im deutschen Gesundheitswesen. Die neu gegründete Gruppe dient zwei Zielen. Zum einen sollen die noch fitten Menschen über 65 dazu ermuntert werden, weiterhin alles in ihrer Macht Stehende zu tun, um ihrem Leben noch viele erfüllte Jahre abzugewinnen. Zum anderen sollen aber auch ältere, multimorbide und polypharmakotherapierte Mitbürger vor Schäden durch Über-, Unter- oder Fehlversorgung bewahrt werden. Über den zweiten Themenkomplex referierten drei Experten auf einer Startschuss-Veranstaltung von „65 Plus“ in Berlin.
„Häusliche Gewalt“: Eltern stechen Kind 17.000 Mal
Ausgabe 06 / 2013
Seit 2006 existiert durch die Zusammenführung von Insulinpumpe und kontinuierlichem Glukosemonitoring, kurz CGM, die sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP). Während diese neue Therapieform vor allem Typ 1-Diabetikern in anderen europäischen Ländern sehr viel stärker verordnet wird, es in den Niederlanden, der Schweiz, in Israel, Slowenien, Schweden, Irland, der Slowakei, in Estland und in Österreich schon heute eine generelle Kostenerstattung existiert, ist die Durchdringung in Deutschland eher gering. Denn CGM ist eben hierzulande bisher nicht erstattungsfähig – somit entscheidet jede Krankenkasse nach Einzelfalllage. Der G-BA hat am 23. November letzten Jahres das IQWiG beauftragt, das am 18. April dieses Jahres einen vorläufigen Berichtsplan zur „Kontinuierliche Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten“ veröffentlicht hat, der nach einer Anhörung am 9. Juli am 20. Oktober finalisiert wurde. Der ist nun Basis einer im ersten Quartal 2014 erscheinenden, vorläufigen Bewertung, die dann erneut zur Anhörung gestellt wird. Danach erst – im 3. Quartal nächsten Jahres – wird der G-BA über die Erstattungsfähigkeit entscheiden.
Vorteile und Limitationen von Registern und Klinischen Studien in der Versorgungsforschung
Ausgabe 06 / 2013
Klinische Register werden zunehmend für den Erkenntnisgewinn in der Gesundheitsversorgung genutzt (Bertoletti 2013, Lesko 2013, Majek 2013, Veiby 2013, Weiss 2013). Die Befürworter der Register sehen den Vorteil, aus einem gut geführten Register eine Vielzahl von Fragen beantworten zu können, die zum Zeitpunkt, zu dem das Register initiiert wurde, noch nicht bekannt waren. Da regelmäßig und weitgehend vollständige Datensätze zur Erfassung der erbrachten Leistungen und zur Ermittlung der Leistungsvergütung erhoben werden, ist naheliegend, diese Daten auch für die Beantwortung relevanter Fragen bei der Nutzenbewertung von Arzneimitteln und dem Versorgungsmanagement zu nutzen. Zudem können diese Daten mit Datensätzen aus verschiedenen Quellen zusammengeführt werden, z.B. klinische Daten mit den Daten von Versicherungen oder von Apotheken. Die Skeptiker von Registern befürchten, dass mit Registerdaten nicht immer belastbare Antworten gegeben werden können. Dieses Argument ist nicht von der Hand zu weisen, weil es zwar möglich erscheint, dass ein Register z.B. alle Daten erfassen kann, die beim Betrieb eines technischen Gerätes entstehen. Wenn es sich nicht um ein isoliertes technisches Gerät sondern ein Gerät in einem bestimmten Umfeld, z.B. ein Auto im Straßenverkehr handelt, das komplexen Prozessen, wie dem Verhalten aller Verkehrsteilnehmer, ausgesetzt ist, wird es erheblich schwieriger sein, alle denkbaren Variablen a priori in einem Register abzubilden, die letztlich den Outcome eines Prozesses, beim Auto die Erreichung des Zielorts, beeinflussen. Wenn Register zur Beschreibung von patienten-relevanten Problemen verwendet werden sollen, lässt sich vorhersagen, dass die Komplexität dieser bio-psycho-sozialen Prozesse so hoch sein wird, dass möglicherweise die Grenze der Machbarkeit erreicht wird. Diese beiden Sichtweisen lassen die Vorhersage zu, dass Register in der Versorgungsforschung zweifellos nützlich sein werden, aber auch gewissen Einschränkungen – wie auch die Klinischen Studien – unterliegen. Deshalb möchten wir theoretische Überlegungen wie auch praktische Erfahrungen zu den Chancen und Risiken von Registern und Klinischen Studien vorstellen und Empfehlungen zu deren optimierter Nutzung diskutieren.
Biopharmazeutika – medizinischer Fortschritt und Innovation zum Wohl des Patienten
Ausgabe 06 / 2013
Biopharmazeutika sind Arzneimittel, deren Wirkstoffe im Rahmen eines gentechnischen Herstellungsprozesses mit Methoden der DNA-Rekombination gewonnen werden. Dieser Herstellungsprozess unterscheidet sich grundsätzlich von der Synthese der Wirkstoffe chemischer Arzneimittel. Während ein chemischer Syntheseweg identisch kopiert werden kann, ist die Herstellung von Arzneimitteln aus gentechnisch veränderten Organismen wesentlich komplexer und resultiert darin, dass der Wirkstoff einzigartig bleibt und von einem anderen Hersteller nur nachgeahmt, aber nicht identisch reproduziert werden kann. Aus diesem Grund spricht man bei Nachahmerpräparaten von Biopharmazeutika von Biosimilars und nicht wie bei chemischen Medikamenten von Generika. In den nächsten Jahren werden etliche Biopharmazeutika ihre Exklusivität verlieren, so dass neue Biosimilars den bislang auf drei Arzneimittelgruppen beschränkten Biosimilar-Markt ergänzen dürften. Auch wenn hierdurch Kostenersparnisse für die Kostenträger zu erwarten sind, ist es insgesamt nicht möglich, eine Marktentwicklung valide zu prognostizieren.
Was kann man beim Marktzugang von Hochrisikomedizinprodukten fordern?
Ausgabe 06 / 2013
Der Skandal um viel zu leicht reißende Brustimplantate, die auch noch mit Industriesilikon gefüllt waren, hat in Europa die Aufmerksamkeit auf die Sicherheit von Hochrisikomedizinprodukten gelegt, so dass auch die dann folgenden Skandale im öffentlichen Diskurs aufgegriffen wurden. Nun muss sich zeigen, ob Europa sich gegen den Lobbydruck zur Wehr setzen kann und mit der neuen Medizinprodukteverordnung tatsächlich die Sicherheit für Patienten verbessert.
„Es gibt keinen ökonomiefreien Raum“
Ausgabe 05 / 2013
„Jetzt hilft Knieps den Betriebskassen für zunächst fünf Jahre, das wieder aufzubauen, was er als Spitzenbeamter eingerissen hat“, schrieb die FAZ in ihrem Online-Portal. „Monitor Versorgungsforschung“ sprach mit dem Ex-Geschäftsführer Politik des AOK-Bundesverbandes, danach Leiter der Abteilung „Gesetzliche Krankenversicherung, Pflegeversicherung“ im Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung und nach seinem Ausscheiden aus dem BMG Partner der Unternehmens- und Politikberatung Wiese Consult über politische, ökonomische und soziale Grundsatzfragen, die er in seinem neuen Job als Vorstand des neugegründeten BKK-Dachverbands vorantreiben möchte.
Praxisnetze weiter im kollektivvertraglichen Bereich
Ausgabe 05 / 2013
Über mögliche „Wege zur Einbeziehung der strukturierten Behandlungsprogramme in die integrierte Versorgung“ hat Prof. Dr. Eberhard Wille, der stellvertretende Vorsitzende des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, ein Gutachten im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV) erstellt. Sein Fazit: Es gibt durchaus Optionen, aber auch Hindernisse, die einer zielorientierten Verzahnung von DMP mit integrierten Versorgungsformen entgegenstehen; wobei - Status heute - letztere zu überwiegen scheinen.
Hyperaktives Unterfranken?
Ausgabe 05 / 2013
Wie eine aktuelle Analyse des Informationsdienstleisters INSIGHT Health zeigt, gibt es regionale Unterschiede in der medikamentösen Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung, kurz ADHS. Die ADHS-Hochburg nach Tagestherapiedosen (DDD) pro Kopf ist Unterfranken.
„Datenschatz für das gesamte Gesundheitssytem“
Ausgabe 05 / 2013
Was hat eine Versandapotheke wie DocMorris mit Versorgungsforschung zu tun? Mehr als man denken könnte, wie Prof. Dr. rer.nat. Christian Franken, der Chefapotheker von DocMorris im Interview mit „Monitor Versorgungsforschung“ erklärt. Denn die von den Niederlanden aus operierende Versandapotheke hat ein großes Prä: über 2 Millionen Patientenhistorien!
Kommentar: „Vom Innovations-Optimismus über den -Skeptizismus zum -Realismus“
Ausgabe 05 / 2013
Prof. Dr. Gerd Glaeske hat kürzlich den Innovationsreport der TK aufgelegt, in dem dezidiert zu Innovationen Stellung bezogen wurde. Glaeske ist seit 1999 Professor für Arzneimittelanwendungsforschung am Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen, Leiter der Forschungseinheit Arzneimittelberatung und Arzneimittelinformation sowie seit 2007 Co-Leiter der Abteilung für Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung des Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) an der Universität Bremen. Er ist ebenso Mitglied im wissenschaftlichen Beirat von MVF.
Kommentar: „Die Fünfte Hürde ist kein Schmuckstück“
Ausgabe 05 / 2013
Prof. Dr. Bertram Häussler hat den „Arzneimittelatlas“ im Auftrag des vfa erarbeitet und vorgestellt, auch hier wird zu Innovationen Stellung bezogen. Häussler wurde 2002 zum Honorarprofessor an der Technischen Universität Berlin ernannt, an der er das Fach „Ökonomik der pharmazeutischen Industrie“ lehrt. Er ist seit 1990 Geschäftsführer und seit 2006 Vorsitzender der Geschäftsführung des IGES-Instituts, Berlin.
Kommentar: „Versorgungsevaluation“ vs. teurer Pharmastudien"
Ausgabe 05 / 2013
Dr. Nikolaus Scheper ist Arzt für Allgemeinmedizin, Vorstandsmitglied im Bundesverband der niedergelassenen Diabetologen Deutschlands (BVND) sowie Gründungsgesellschafter des gemeinnützigen Wissenschaftlichen Institutes der niedergelassenen Diabetologen (windiab). Er ist Mitinhaber der Praxis Dres. Scheper & Schneider in Marl und mit dieser Mitglied im „Marler Ärztenetz“ (MAN) sowie Mitglied im Netz „Pro-Gesund“ der Bundesknappschaft. Seine Praxis ist ebenso Akademische Lehrpraxis der Ruhruniversität Bochum.
Mehr Daten für Versorgungsforschung
Ausgabe 05 / 2013
Auf Basis der Erkenntnisse von Versorgungsforschung können Entscheidungen über Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) getroffen und eine Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung erreicht werden. Entsprechende Analysen werden durch umfangreiche, verlässliche und nachvollziehbare Daten erleichtert. Um die Datenlage in Deutschland zu verbessern, hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die Voraussetzungen geschaffen, Daten aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) auch für Zwecke der Versorgungsforschung nutzen zu können. Dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) obliegt die Aufgabe, diese Daten aufzubereiten und zur Verfügung zu stellen. Zur Nutzung der Daten sind neben der gemeinsamen Selbstverwaltung auch Institutionen wie beispielsweise der Gemeinsame Bundesausschuss, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen sowie Hochschulen berechtigt. Ob die beabsichtigte Verbesserung der Versorgungsforschung tatsächlich realisiert werden kann, muss nach Beginn des Datentransparenzverfahrens kritisch hinterfragt werden. Mit der vorliegenden Arbeit soll ein Überblick über das neue Verfahren gegeben werden.
Ein Resümee nach fünf Jahren winDiab
Ausgabe 05 / 2013
Neben der Mehrzahl von Patienten mit Typ-1 Diabetes werden mittlerweile auch Patienten mit einem komplexeren Typ-2 Diabetes, Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom sowie schwangere Patientinnen mit einem vorbestehenden Diabetes oder einem Gestationsdiabetes in diabetologischen Schwerpunktpraxen (DSPen) behandelt und geschult. Um Erkenntnisse über die Prozesse und Ergebnisse daraus zu gewinnen, wurde vor fünf Jahren ein wissenschaftliches Institut der niedergelassenen Diabetologie mit dem Namen winDiab von Diabetologen selbst gegründet. Seitdem wurden eine Reihe von konkreten und praxisrelevanten Fragestellungen spezifisch für diese Versorgungsebene untersucht und diese Evaluierungen, Spots, Jahresberichte und Register konnten von mehr als 100 DSPen mit fast 160 Diabetologen und ihren Teams in ihrem Praxisalltag durchgeführt werden. Die Ergebnisse haben direkten Einfluss auf die praktische Arbeit der DSPen, denn sie werden in der Kommunikation mit Kostenträgern genutzt und führen zu Änderungen bei der Positionierung von DSPen in der diabetologischen Szene. Auch zukünftig soll die Arbeit von winDiab dazu beitragen, dass die notwendige Bandbreite an diagnostischen und therapeutischen Optionen für die Behandlung von Patienten verfügbar bleibt. Dieser Artikel stellt die Arbeit von winDiab und die wichtigsten Ergebnisse der Untersuchungen, die in den letzten fünf Jahren durchgeführt wurden, zusammenfassend dar. Gleichzeitig ist er eine Positionsbeschreibung der DSPen und zeigt auf, wie deren Beitrag bei der wissenschaftlichen Weiterentwicklung der Diabetologie sein kann.
Patientenrelevante Endpunkte aus Sicht der GKV
Ausgabe 05 / 2013
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten sowie die Nachsorge. Dabei unterliegen alle zu Lasten der GKV erbrachten Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V. Die populationsorientierte Verteilung der Morbidität (ungefähr 20% der Versicherten binden etwa 80% der Leistungen) bedeutet im Umkehrschluss, dass ungefähr 80% der Versicherten faktisch keine oder nur sehr wenige Leistungen in Anspruch nehmen. Darauf muss ein Finanzierungsmodell ebenso Rücksicht nehmen (falsche Preissignale) wie die politisch zu verantwortende Gestaltung eines wirksamkeitsbasierten Leistungsrahmens. Dies unterstreicht die Notwendigkeit zu prüfen, welche Leistungen kollektiv finanziert werden sollen. Dabei müssen medizinische Verfahren, Produkte und Arzneimittel hinsichtlich ihres Effektes (idealerweise des patientenrelevanten Nutzens) bewertet werden, um sie in den Leistungskatalog der GKV aufzunehmen oder gegebenenfalls auszuschließen.
Die zahnärztliche Versorgung von Heimbewohner(innen) in Bremen - eine Befragung
Ausgabe 05 / 2013
Verbesserung der Mundgesundheit und Intensivierung der zahnärztlichen Versorgung für Bewohnerinnen und Bewohner in Altenpflegeheimen und in Einrichtungen der Behindertenhilfe sind seit vielen Jahren ein Thema inzwischen zahlreicher Veröffentlichungen (1) und Gegenstand politischer Initiativen (2). Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) haben 2010 ein gemeinsames Konzept vorgelegt (3). Nahezu alle Autoren gehen von einer defizitären zahnärztlichen Versorgung in diesen Einrichtungen aus. Der zahnärztliche Dienst des Gesundheitsamts Bremen untersuchte im Jahr 2006 in zwei Bremer Pflegeeinrichtungen Bewohnerinnen und Bewohner und ermittelte den bestehenden zahnmedizinischen Behandlungsbedarf. Bei über 30% der untersuchten Bewohnerinnen und Bewohner wäre damals eine zahnärztliche Intervention dringend erforderlich gewesen (4).
Warum ist die Verschwendungsmedizin gefährlich für Patienten?
Ausgabe 05 / 2013
Deutschland ist ein reiches Land, trotz der Finanzkrise und ihren globalen Folgen. Es leistet sich das drittteuerste Gesundheitswesen der Welt - nach den USA und den Niederlanden1. Trotzdem werden die Menschen hier nicht älter als in Ländern mit wesentlich billigeren Systemen, wie z.B. dem in Schweden. Die Lebenserwartung bei Geburt lag 2009 in Deutschland bei 80,3 Jahren, in 13 europäischen Ländern war sie größer, am größten in der Schweiz mit 82,3 Jahren2. Es ist unbestritten, dass der Fortschritt Geld kostet und Innovationen langfristig nicht immer sinnvoll sein müssen - zumindest am Anfang der Einführung ist das nicht immer genau zu estimieren. Aber hier liegt das Problem ganz anders: Es sind nicht die Innovationen, die das System so teuer machen, obwohl das gerne behauptet und daher besonders kritisch gesehen wird, sondern die unkontrollierte Anwendung von Techniken und Abläufen, die oft sogar schon veraltet sind.
„Der M-RSA muss die reale Versorgung abbilden“
Ausgabe 04 / 2013
Gerhard Stein, seit Oktober 2011 Vorstand und Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Deutschen BKK, war auch einige Zeit bei Kassen als Personalleiter in Kliniken im süddeutschen Raum tätig: Er kennt damit das stationäre System und wie es tickt, wenn er ganz vorsichtig sagt, dass das DRG-System zwar durchaus kompliziert sei, aber von den Leistungserbringern versucht werde, die Einnahmeseite zu optimieren. Ähnliches - und zwar auf Einnahme- wie Ausgabenseite - versucht im Grunde auch eine Versorgerkasse wie die Deutsche BKK, die mit ihrem hohen Rentneranteil nicht gerade zu den Gewinnern des M-RSA-Systems zählt, weswegen seine zentrale Forderung lautet: „Der M-RSA muss die reale Versorgung besser abbilden.“
17 Ausschreibungen innerhalb von 50 Tagen
Ausgabe 04 / 2013
Rabattverträge, die sich zunächst vor allem im Generikasegment etabliert haben, werden zunehmend im gesamten Arzneimittelmarkt eingesetzt. Die 16. AMG-Novelle brachte zudem eine partielle Neuordnung der Vertragskonstellationen. So sind seit 1. Mai 2013 Rabattverträge öffentlich auszuschreiben. Dies führte zu zahlreichen Kündigungen von Altverträgen und einer Flut neuer Ausschreibungen.
Was wollen Patienten? Stabile Beiträge!
Ausgabe 03 / 2013
Medizinischer Fortschritt auf der einen, Unzufriedenheit der Patienten auf der anderen Seite, so stellt sich das gängige Bild unseres Gesundheitswesens dar. Doch wie ist dieser Widerspruch zu erklären? Scheint doch die Vielzahl an Therapien immer mehr Menschen ein längeres Leben zu ermöglichen. Doch werden zur gleichen Zeit auch Defizite im deutschen Gesundheitswesen beklagt - lange Wartezeiten zum Beispiel. Bei der öffentlichen Diskussion komme die Stimme der Patienten jedoch viel zu kurz, schreiben die Autoren der Studie „Patientenwünsche“, die mit einer großflächigen Befragung diese Lücke zu schließen suchen und zu einem überraschenden Ergebnis kommen: So unzufrieden sind die Patienten offenbar gar nicht.
Hohe Ausgaben, zu wenig Qualität
Ausgabe 04 / 2013
Es ist noch gar nicht so lange her, da erfüllte das deutsche Gesundheitssystem für andere europäische Länder eine Vorbildfunktion. Doch scheint sich seit dem Jahr 2006, als Deutschland noch in puncto Qualität weit vorne lag, Einiges geändert zu haben – zum Schlechten hin. Bescheinigte der europäische Qualitätsindex EHCI vor sieben Jahren noch Platz Drei für Deutschland im europäischen Vergleich, war es im Jahr 2012 nur noch Platz 14. Vor allem die medizinische Behandlungsqualität lässt noch „Luft nach oben“. Aber wie kommt es dazu, wenn doch die Gesundheitausgaben in den vergangenen Jahren stets gestiegen sind? Die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft KPMG AG ging diesem Paradoxon nach und deckte Schwachstellen auf.
Schritt nach vorn oder zurück?
Ausgabe 04 / 2013
Die Debatte um den Zugang zu klinischen Studiendaten befindet sich derzeit an einem kritischen Punkt. Zwar ist die Auseinandersetzung um den Datenzugang nicht neu, genauso wenig wie das Bemühen wissenschaftlicher Organisationen wie der Cochrane Collaboration und der European Medicines Agency (EMA) für eine absolute Datentransparenz. Doch die Pharmaindustrie wehrt sich gegen die Herausgabe und die Veröffentlichung von klinischen Studiendaten. Die Gerichtsurteile des EuGH in den Fällen AbbVie und InterMune könnten darüber entscheiden, ob die EMA ihr Bekenntnis zur Transparenz auf Dauer einhalten kann oder nachgeben muss. Die Klagen der Pharmaunternehmen sind insofern ein Novum, als dass zum ersten Mal gegen die Transparenz-Politik der EMA gerichtlich vorgegangen wird.
„Bessere Evidenz durch Transparenz“
Ausgabe 04 / 2013
Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, Chefarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Mitglied des Management Boards der EMA, Vorsitzender der AkdÄ und u.a. Mitglied des wissenschaftlichen Beirates von „Monitor Versorgungsforschung“ („MVF“), tritt vehement für größere Transparenz hinsichtlich klinischer Studiendaten ein: Er fordert einen öffentlichen Zugang zu allen Daten klinischer Studien. Ein direkter Zugriff auf detaillierte Berichte zu klinischen Studien, wie etwa in Form eines Links im Europäischen Bewertungsbericht (EPAR) zu einem Wirkstoff nach dessen Zulassung, sei unverzichtbar, „um Wirksamkeit und Schäden neuer Arzneimittel methodisch unverzerrt bewerten zu können“, wie er im von ihm mit herausgegebenen unabhängigen Informationsblatt „Der Arzneimittelbrief“ (46/2012) feststellt.
„Es geht weniger um Medizin als um Verhalten“
Ausgabe 04 / 2013
„Bessere Gesundheit und höhere Arbeitsproduktivität durch nachhaltige Änderung des Patientenverhaltens“ ist der Titel einer aktuellen Metaanalyse von Booz & Co und der BertelsmannStiftung, die die „Effekte einer gesteigerten Therapietreue“ belegen will. Bei dieser Analyse griffen die Autoren - Peter Behner, Ab Klink und Sander Visser (Booz) sowie Jan Böcken und Stefan Etgeton (BertelsmannStiftung) auf Datenmaterial fünf ausgewählter chronischer Krankheiten zurück, versuchten aber bei diesem Review nicht nur die direkten, sondern vor allem die volkswirtschaftlichen Kosten zu erfassen. Im Interview erklären Peter Behner (Geschäftsführer im Berliner Büro von Booz & Company und Leiter der Europäischen Health Practice), Ab Klink (Senior Executive Advisor der Health Practice von Booz & Company Amsterdam, davor Minister für Gesundheit, Wohlfahrt und Sport in den Niederlanden) und Sander Visser (Mitglied der Geschäftsleitung von Booz & Company Amsterdam) ihre Beweggründe, die Learnings und die nun möglichen nächsten Schritte, Adhärenz (vgl. auch MA&HP 4/13 und Pharma Relations 7/13) anzugehen.
„ASV ist eine revolutionäre Perspektive“
Ausgabe 04 / 2013
Dr. med. Wolfgang Abenhardt ist seit 1988 niedergelassener Internist und onkologisch verantwortlicher Arzt in der MOP im Elisenhof mit Zulassung für die gesamte Innere Medizin (Schwerpunkt Onkologie) und Nuklearmedizin. Mitgliedschaft in DKG/AIO/NIO/BNHO/DGHO/BDI, DGN. Abenhardt ist Vorstand des Bundesverbands ambulante spezialärztliche Versorgung e.V. (BV ASV)
Deutlich verkürzte Überlebenszeit von Patienten mit Prostatakarzinom beim Auftreten von Knochenmetastasen
Ausgabe 04 / 2013
Welcher Mann würde bei der Diagnose Prostatakrebs nicht in Angst und Schrecken geraten? Ob ein Panikausbruch gerechtfertigt ist, hängt jedoch vom Stadium der Erkrankung ab. Wenn bereits Knochenmetastasen auftreten, ist die Lebenserwartung gering. Tumore in der Prostata streuen besonders oft in die Knochen. Metastasen in anderen Körperregionen lassen die Lebensspanne der Patienten ebenfalls weiter schrumpfen.
Aufgaben der Versorgungsforschung aus Sicht der Klinischen Ökonomik
Ausgabe 04 / 2013
Die Bundesärztekammer definiert die Versorgungsforschung (1) als wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung (2) mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen. Zu diesem Zweck prüft die Versorgungsforschung, wie der Zugang zur Kranken- und Gesundheitsversorgung, wie deren Qualität und Kosten und wie letztlich unsere Gesundheit und unser Wohlbefinden durch die Finanzierungssysteme, durch soziale und individuelle Faktoren, durch Organisationsstrukturen und -prozesse und durch Gesundheitstechnologien beeinflusst werden (3). Die Beobachtungseinheiten umfassen, Individuen, Familien, Populationen, Organisationen, Institutionen, Kommunen etc. Neben dieser inhaltlichen Definition bietet die Bundesärztekammer eine methodische/funktionale Definition der Versorgungsforschung an, beschreibt die allgemeine Zielsetzung der Versorgungsforschung und nennt die Systematik/Komponenten (Input-Throuput-Output-Outcome) der Versorgungsforschung (1). In unserem Beitrag möchten wir diese Charakterisierung der Versorgungsforschung um fünf weitere Aufgaben erweitern: Die Unterscheidung von Versorgung und Forschung, die ökonomische Definition von Über- und Unterversorgung, die Beschreibung der für die Versorgungsforschung benötigten Daten und Methoden, die Unterscheidung zwischen ökonomisch kompletten und inkompletten Versorgungsanalysen und letztlich die formale medizinische (zusätzlich zur kaufmännischen) Bewertung von Aufwand und Ertrag einschließlich einer Methode zur Identifizierung patienten-relevanter Endpunkte.
Telematik zur Patientenselbststeuerung: Nutzen für Patienten
Ausgabe 05 / 2013
Chancen durch Telematik zur Patientenselbststeuerung (TzP) entstehen zunächst und vor allem für den Patienten. Bevor wir jedoch über Nutzen von TzP für Patienten reden, sollten wir uns kurz klar machen, worin solcher Nutzen überhaupt bestehen kann. Patienten sind per Definition krank, also ist eine Nutzenkategorie: weniger Krankheit durch TzP, oder – nach der Krankheitsdefinition des Brockhaus – weniger Störungen des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Patienten sind aber auch Bürger und insbesondere Versicherte, also ist eine andere Nutzenkategorie: weniger Kosten für Gesundheit und Krankheitsbehandlung, geringere oder weniger schnell steigende Krankenkassenbeiträge.
Surrogate und Endpunkte bei Diabetes mellitus
Ausgabe 04 / 2013
Wenn man über Surrogate und Endpunkte diskutiert, dann kommt man schnell zur Frage, welche Behandlungsergebnisse und -merkmale für den Patienten eigentlich relevant sind. In den Rechtsgrundlagen der Frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V ist hierzu der treffliche Ausdruck „patientenrelevante(r) Endpunkt“ verankert.1 Während an anderen Stellen explizit von einem „therapierelevanten höheren Nutzen“ oder „therapierelevanten Nebenwirkungen“ gesprochen wird (vgl. bspw. § 35 Abs. 1b SGB V), wird hier eindeutig auf den Patienten abgestellt. In den zugehörigen Dossiervorgaben zu § 35a SGB V werden in Modul 3.3.6 Patientenpräferenzen als zu berücksichtigende Datenquelle genannt.2 Somit hat die Bedeutung von patientenrelevanten Endpunkten und Patientenpräferenzen mit dem AMNOG (Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes) zwar zugenommen, welche Rolle sie im Konkreten spielt, ist noch zu klären. Nichtsdestotrotz hat das IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit) prä-AMNOG den Auftrag für zwei Pilotstudien zur Präferenzmessung (Conjoint Analyse, Analytical Hierarchy Process) erteilt, von denen eine bereits publiziert ist. Ebenso stellt das IQWiG in seinem aktuellen Methodenpapier auf Patientenpräferenzen ab (vgl. IQWIG (2013); IQWIG (2010b); IQWIG (2011)).
„Wir brauchen einen offenen Public Use-File“
Ausgabe 03 / 2013
Vor über 20 Jahren prägte Prof. Dr. Bertram Häussler mit seinem Vortrag „Versorgungsforschung mit Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland“ einen Begriff, der aus der Versorgungslandschaft nicht mehr wegzudenken ist, weil - wie Häussler sagt - die durch dieses Teilgebiet der Gesundheitssystemforschung verarbeiteten populationsbezogenen Daten „manchmal tatsächlich zu Erkenntnissen führen, die für die medizinische Forschung relevant“ sind. Wann das so ist und wann, erklärt Häussler, dessen Institut bisher rund 2.000 Versorgungsforschungsprojekte - alleine zur Zeit laufen 116 Studien für 77 Auftraggeber parallel - im Titelinterview von „Monitor Versorgungsforschung“. Darin fordert er einen Public-Use-File mit allen für die Versorgungsforschung relevanten Daten, der jedem ungeachtet der Fragestellung offen zugänglich sein soll.
Fachgesellschaften wollen berücksichtigt werden
Ausgabe 03 / 2013
Fünf große medizinische Fachgesellschaften haben in einer gemeinsamen Stellungnahme Verbesserungsvorschläge für den Prozess der Nutzenbewertung von Medikamenten nach dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) erarbeitet. Damit wenden sie sich an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sowie den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), die diese Nutzenbewertung durchführen. Die Fachgesellschaften wollen mit ihren Vorschlägen unnötige Streitigkeiten und Fehleinschätzungen vermeiden helfen. „Zugleich soll ein transparenter gestaltetes Verfahren die politische Akzeptanz der Ergebnisse bei Gesetzgebern, Kostenträgern, Leistungserbringern und insbesondere bei Patienten und Angehörigen erhöhen“, heißt es in der Stellungnahme.
Gliptine mit zunehmender Versorgungsrelevanz
Ausgabe 03 / 2013
Die medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 ist mit dem Bestandsmarktaufruf zum 1. April 2013 erneut auf dem Prüfstand. Bereits 2011 wurde jeder zweite Euro bei den oralen Antidiabetika (OAD) für DPP-IV-Hemmer aufgewandt (vgl. Bensing/Kleinfeld 2012), mittlerweile hat sich dieser Anteil auf fast 63 Prozent ausgedehnt. Den signifikanten Ausgabenanstiegen (nach Listenpreisen) für OAD stehen tendenziell konstante Verordnungsmengen gegenüber.
"Arzneimittelentwicklung in der Onkologie: Status quo und Ausblick unter besonderer Berücksichtigung von Surrogatendpunkten"
Ausgabe 03 / 2013
Im Jahr 2011 wurden in den USA 30 und in Europa 22 neue Wirkstoffe zugelassen, darunter 8 bzw. 7 für die Behandlung onkologischer Indikationen (1). Dieser bereits über mehrere Jahre zu beobachtende Trend hin zu einem steigenden Anteil onkologischer Arzneimittel setzt sich auch im Jahr 2012 fort, wie aktuelle Zahlen der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) belegen: ein Drittel – 13 der insgesamt 39 neu zugelassenen Wirkstoffe – betreffen onkologische Anwendungsgebiete (2). Häufig erfolgt die Zulassung in der Onkologie im Rahmen beschleunigter Zulassungsverfahren („conditional marketing authorisation“ bzw. „accelerated approval“) und/oder als „Orphan Drug“ für seltene Leiden. Als Gründe für die deutliche Zunahme onkologischer Wirkstoffe werden vor allem genannt: Fortschritte in der molekularbiologischen Charakterisierung des Tumorwachstums, Entwicklung einer Vielzahl neuer „zielgerichteter“ Wirkstoffe, großer Bedarf an besser wirksamen medikamentösen Therapieoptionen bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen, demografische Entwicklung, Auslaufen der Patente für Blockbuster zur Behandlung der Volkskrankheiten und ein sehr lukrativer Markt für onkologische Arzneimittel.
Von der Versorgung zur Befähigung zum Selbstmanagement
Ausgabe 03 / 2013
Vor 40 Jahren erklärte die WHO, dass mindestens 50 Prozent der Diabetesfälle weltweit zu verhindern seien und forderte - wie im Diabetes Gesundheitsbericht 2013 (1, S. 23) zu lesen - Aktionen zur Prävention dieser Erkrankung. Der Aufruf fand allerdings damals - annähernd wie heute - wenig Beachtung. In all diesen vielen Jahren investierte das deutsche Gesundheitssystem Multimilliarden, um Menschen mit dieser Erkrankung zu versorgen. So betrugen laut CODE-2-Studie (2) schon 1998 die durch Patienten mit einem Typ-2-Diabetes in Deutschland verursachten Kosten rund 15,7 Mill. Euro - was sich seitdem hochgerechnet auf viele Hunderte von Milliarden Euro summiert. Doch: Warum gibt es trotz dieses immensen Invests noch Defizite in der Diabetiker-Versorgung als einer der kostenintensivsten chronischen Erkrankungen? Die Vermutung liegt nahe, dass dem grundliegenden Problem fast aller „non-communicable diseases“ - die betroffenen Menschen zum Selbstmanagement zu befähigen und zu Lebenstiländerungen zu motivieren - mit dem bisherigen, aus der Akutversorgung stammenden Versorgungsansatz alleine nicht beizukommen ist.
„Zwischenbilanz der bisherigen Erfahrungen mit dem AMNOG"
Ausgabe 03 / 2013
Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) ist nun seit dem 1. Januar 2011 in Kraft. Die Einführung dieses gesetzlichen Systems stellt einen Paradigmenwechsel dar, vergleichbar der 1989 eingeführten Festpreisregelung. Hintergrund des AMNOG war das Bestreben des Gesetzgebers, der „Kostenexplosion“ im Gesundheitssystem entgegenzuwirken, und dabei gleichzeitig für ausreichende Arzneimittelversorgung zu sorgen. Die Umsetzung der Regelungen des AMNOG bedeutet vor allem die Implementierung der frühen Nutzenbewertung nach § 35 a SGB V. Dieses System orientiert sich insbesondere an vergleichbaren Modellen des Scottish Medicine Consortium (SMC) sowie des englischen National Institute for Clinical Research (NICE).
„Digitale Unterstützungsmöglichkeiten neuer Versorgungsformen am Beispiel der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV)"
Ausgabe 03 / 2013
Die Bedeutung ganzheitlicher, sektorübergreifender Versorgungskonzepte und die damit verbundenen Anforderungen an die tägliche Arbeit medizinischer und pflegerischer Leistungserbringer befinden sich in einem kontinuierlichen Veränderungsprozess. Neue Versorgungsformen, intersektorale Kooperationen und Maßnahmen der Prozessoptimierung sind zentraler Bestandteil und zugleich Grundlage moderner Patientenversorgung. Ein auf diese Gegebenheiten bezogener Informations- und Wissenstransfer wird somit zu einer kritischen Größe für die finale Güte der Leistungserbringung und deren möglichst maximierter Versorgungseffizienz [1]. Hierauf aufbauend entwickeln sich auch neue, komplexe Anforderungen an technische Arbeitsinstrumente und Kommunikationsmedien, die bestehende Versorgungsstrukturen sinnvoll ergänzen oder sogar eine zentrale Querschnittfunktion übernehmen [2, 3]. Der Einfluss elektronischer Verfahren verstärkt sich exponentiell, sobald in einem nach wie vor fragmentierten Versorgungssystem sektorale Grenzen besonders häufig durchbrochen werden, große räumliche Distanzen überwunden werden müssen oder die intersektorale Zusammenarbeit im Sinne des Behandlungserfolgs besonders bedeutsam wird [3, 4]. Sämtliche dieser Faktoren sind gerade für die Ausgestaltung neuer und informationsintensiver Versorgungsformen im Sinne des fünften Sozialgesetzbuchs (Tabelle 1) von zentraler Bedeutung [5]. Lösungen der Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) müssten gerade hier das Potential aufzeigen, den aktuellen und zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitswesen [6, 7] besser begegnen zu können [8] und zugleich Qualität und Wirtschaftlichkeit nachhaltig zu steigern [1, 3, 9]
„Innovationsfähigkeit heißt Investitionsfähigkeit“
Ausgabe 02 / 2013
Die DAK – Unternehmen Leben, die seit 2003 – zuerst im Vorstand – dann seit 2005 als Vorsitzender des DAK-Vorstandes von Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher geleitet wird, und die BKK Gesundheit haben vor mehr als einem Jahr fusioniert und firmieren seitdem unter dem Namen DAK-Gesundheit. Das neue Unternehmen ist mit seinen 6,6 Millionen Mitgliedern die drittgrößte deutsche Krankenkasse, die Rebscher als Vorstandsvorsitzender führt. Rebscher studierte als Offizier an der Universität der Bundeswehr Wirtschafts- und Organisationswissenschaften mit dem Schwerpunkt Wirtschafts- und Sozialpolitik sowie Gesundheitsökonomie sowie dem Schwerpunkt Medizinische Ethik. Seit August 2005 ist er zudem als Honorarprofessor für Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth tätig.
„Es fehlt noch notwendige Dynamik“
Ausgabe 01 / 2013
Der 1997 gegründete Bundesverband Managed Care blickt auf fünfzehn Jahre zurück; eineinhalb Dekaden, in denen sich die Welt, in denen sich die Gesellschaften und so auch die bundesdeutsche geändert haben. Doch: Hat sich auch das deutsche Gesundheitssystem geändert und wenn ja, in welcher Form und in welche Richtung? Darüber sprach „Monitor Versorgungsforschung“ mit Prof. Dr. oec. Volker E. Amelung, Schwerpunktprofessur für Internationale Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover und seit 2007 Vorstandsvorsitzender des BMC, dessen rund 160 Mitglieder die gesamte Bandbreite der Akteure im deutschen Gesundheitswesen repräsentieren - Krankenkassen und -versicherungen, Krankenhäuser, ärztliche Körperschaften, Heilberufe, Apotheken, Pharma- und Medizintechnikindustrie, Hochschulen, Beratungs- und Dienstleistungsunternehmen, IT-Anbieter und andere Institutionen und der jüngst ein 6-Punkte-Papier „Gesundheitspolitische Impulse 2013“ vorlegte, indem weitgehende strukturelle Veränderungen im Gesundheitswesen gefordert wurden.
„Keine präferenz-, sondern exklusionsbasierte Studie“
Ausgabe 01 / 2013
Interview mit Prof. Dr. med. Porzsolt, Leiter der Klinischen Ökonomik am Universitätsklinikum Ulm und Mitglied der Krebs-Präventionsgruppe European Society Medical Oncology.
„Patientenrelevante Endpunkte“ - Bewertung aus der Perspektive der Patienten?
Ausgabe 01 / 2013
Die meisten Entscheidungsträger, einschließlich IQWiG, berücksichtigen verschiedene patientenrelevante Endpunkte, um die Überlegenheit einer Therapie gegenüber einem Placebo oder einen Komparator zu beweisen. Es stellt sich die Frage: Wie können widersprüchliche Ergebnisse in verschiedenen Endpunkten interpretiert werden? Das Problem in der Nutzenbewertung mit mehr als einem Endpunkt ist die Gewichtung und die darauf aufbauende Berechnung einer Kennzahl für den Gesamtnutzen. Ohne die Aggregation von mehreren Endpunkten zu einem Score/ Index könnte die Ableitung von Empfehlungen oder regulatorischen Entscheidung fraglich sein.
„Eine Herausforderung im Klinikalltag“
Ausgabe 05 / 2013
Zur initialen medikamentösen Therapie von Patienten mit einer venösen Thromboembolie bzw. Lungenembolie (VTE) sind in Deutschland niedermolekulare und unfraktionierte Heparine (NMH und UFH), Fondaparinux oder neue orale Antikoagulanzien (NOACs) zugelassen. Leiden die Betroffenen gleichzeitig unter einer schweren Einschränkung ihrer Nierenfunktion, besteht zumindest bei einigen Wirkstoffen das Risiko einer Akkumulation mit einem daraus folgenden höheren Blutungsrisiko. In Leitlinien und Fachinformationen wird das Problem adressiert - die Umsetzung im Klinikalltag war bisher allerdings nicht untersucht. „Monitor Versorgungsforschung“ sprach mit Professor Dr. Thomas Wilke, dessen Institut (www.ipam-wismar.de) sich dem Thema im Rahmen der nichtinterventionellen Studie „A-TRIP“ unter Unterstützung des Unternehmens Leo Pharma angenommen hatte. Leo Pharma bietet das NMH Tinzaparin („innohep“) an. Wilke beschreibt im Interview einen Zwischenstand der Studie, deren Ergebnisse noch 2013 publiziert werden sollen.
Balanced Scorecard- Ansatz: Case Study Gesundes Kinzigtal
Ausgabe 01 / 2013
In einem vorangestellten Artikel (s. MVF 06/12) wurde theoretisch herausgearbeitet, dass der Balanced Scorecard (BSC)-Ansatz ein hilfreiches System für das Performance Management (PM) von Netzwerken im Gesundheitswesen darstellen kann (vgl. Pimperl et al. 2012). Dieser zweite Artikel fokussiert auf Aspekte der praktischen Umsetzbarkeit. Ziel ist es, anhand einer Fallstudie im Einzelfalldesign (vgl. zur Methodik z.B. Yin 2003; Eisenhardt 1989) den Entwicklungs- und Implementierungsprozess in einem integrierten Versorgungssystem im deutschen Gesundheitswesen zu erörtern. Als Fallbeispiel dient das IV-Modell Gesundes Kinzigtal.
Die Qualität des Entlassungs- und Überleitungsmanagements
Ausgabe 01 / 2013
Im aktuellen Sondergutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR 2012) werden umfassend die Probleme an den Schnittstellen zwischen dem ambulanten und stationären Sektor erörtert. Insbesondere die Entlassung aus dem Krankenhaus ist für vulnerable Patienten (höheres Alter, chronische Erkrankung, Multimorbidität und/oder Funktionseinschränkungen) mit zahlreichen Risiken wie poststationäre gesundheitliche Komplikationen, Ausbleiben der Heilung, erhöhte psychosoziale Belastungen für den Patienten und seine Angehörigen, eine unvorbereitete Aufnahme in ein Pflegeheim oder eine Wiederaufnahme in ein Krankenhaus verbunden. Der SVR betont auch, dass er wiederholt auf die Schnittstellenprobleme sowie Umsetzungs- und Koordinationsdefizite u.a. in den Gutachten von 2003 und 2007 hingewiesen hat. Dass „Bemühungen um Verbesserung der Krankenhausentlassung noch einmal an Bedeutung gewonnen“ haben (SVR 2012: 138) wird an der aktuellen Befragung des SVR verdeutlicht. Danach führen 78,2% der befragten Krankenhäuser mit mehr als 50 Betten ein systematisches Entlassungs- oder Überleitungsmanagement durch und 44,8% haben den Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (DNQP) implementiert, wobei Häuser mit größerer Bettenzahl signifikant häufiger angeben, diese Leistungen zu erbringen (SVR 2012: Tabellen A-1 und A-2). Der SVR betont auch, dass trotz dieser Angaben zur Erbringung eines Entlass- und Überleitungsmanagements „nicht bekannt [ist], wie erfolgreich dieses in der Praxis umgesetzt wird“ (ebd.: 139).
Surrogatparameter und patientenrelevante Endpunkte: Trugschlüsse und Konsequenzen
Ausgabe 01 / 2013
Die medizinische Versorgung wird in Deutschland zum größten Teil mit Versichertenbeiträgen finanziert. Daraus resultiert die normativ-ethisch begründete Verpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung, ein Optimum an Gesundheitsleistungen mit maximalem Nutzen für die Versicherten zu realisieren. Verschwendung gilt es zu reduzieren, Ressourcen effizient einzusetzen, alle Ergebnisse müssen insbesondere für die Patientinnen und Patienten bedeutsam sein. Das Erreichen dieser Ziele und ein primär wissenschaftlich fundiertes Vorgehen verantworten die Krankenversicherungen zusammen mit den Leistungserbringern und den Patienten (SGB V §§ 2, 12, 35b, 70). Die Frage, was nützlich sei, ist z.B. im SGB V § 35b beschrieben als „Verbesserung des Gesundheitszustandes, Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung des Lebensdauer, Verringerung der Nebenwirkungen sowie Verbesserung der Lebensqualität“. Diese Maxime findet sich in inhaltlich identischer Form in der Verfahrensordnung des G-BA, in der Arzneimittel-Nutzenbewertungs-Verordnung oder im Methodenpapier zur Nutzenbewertung des IQWiG. Besondere Bedeutung hat die Feststellung, dass sich die Nutzenbewertung an „patientenrelevanten Zielgrößen“ zu orientieren hat. „Als ‚patientenrelevant‘ soll in diesem Zusammenhang verstanden werden, wie ein Patient fühlt, seine Funktionen und Aktivitäten wahrnehmen kann oder ob er überlebt.“ (IQWiG 2011, S. 30f)
Begründen oder nicht, das ist hier die Frage
Ausgabe 01 / 2013
Das recht schlicht klingende Thema „Begründungspflichten“ hat für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine hohe rechtliche Brisanz. Der Grund: Genügt der untergesetzliche Normgeber seinen Begründungspflichten nicht, droht ihm die Aufhebung seiner Norm aufgrund eines Verfahrensfehlers. Doch wenn er sich andererseits mit jedem theoretisch denkbaren Einwand gegen seine Entscheidungen inhaltlich vertieft und dokumentiert auseinander setzt, führt dies zu einer deutlichen Verfahrensverlängerung, was nicht im Sinne des Gesetzgebers ist, der gerade mit der Bestellung des neuen G-BA-Chefs, Josef Hecken, wieder etwas mehr Zug in die Abwicklung bringen wollte. Das Für und Wider wurde auf letzten Rechtssymposium des G-BA unter dem Titel „Begründungspflichten des Gemeinsamen Bundesausschusses“ erörtert.
Polypharmazie in Sachsen
Ausgabe 01 / 2013
Von Polypharmazie wird in der Regel bei einer kumulativen Verordnung von fünf oder mehr Arzneimitteln in einem Zeitraum gesprochen. Fünf Wirkstoffe werden dabei oft als die Grenze angesehen, ab der man die Interaktionen und Nebenwirkungen nicht mehr überblicken kann. Zwar ist die Polypharmazie kein neues Phänomen, doch kann angesichts steigender Arzneimittelverordnungen bei rückläufigen Versichertenzahlen von einer Verschärfung des Problems ausgegangen werden. Dies gilt umso mehr, als die Verordnung potenziell inadäquater Medikation mit zunehmendem Lebensalter ansteigt (vgl. Thürmann et al. 2012) und das - bedingt durch den demografischen Wandel - bei einem wachsenden Anteil älterer Patienten.
Pleitgen: „Eine gehörige Herausforderung“
Ausgabe 01 / 2013
Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart bei Männern in Deutschland. Nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts erkranken pro Jahr etwa 67.600 Patienten. Bei vielen der Betroffenen zeigt sich ein lokal begrenzter Tumor, für den mehrere Behandlungsstrategien infrage kommen. Die auf einer Pressekonferenz in Berlin vorgestellte PREFERE-Studie soll klären, ob eine dieser Optionen über- oder unterlegen ist. Doch ob das Studiendesign dafür geeignet ist?
Zweitmeinung: Der Rat, der Klarheit schafft
Ausgabe 01 / 2013
In Deutschland wird zu schnell und zu häufig operiert. 90 Prozent der Eingriffe lassen sich vermeiden, wenn zur Klärung der Diagnose vor Operationen eine zweite Expertenmeinung zu Rate gezogen würde. Das Zweitmeinungsverfahren ist aber ebenso effektiv bei unsicheren Diagnosen und zur Abklärung des richtigen Therapieansatzes. Für die Deutsche BKK ist das Verfahren zudem ein wichtiger Baustein in einem modernen, hochwertigen und wirksamen Versorgungsmodell.
Die Risiken der Versorgungsforschung
Ausgabe 02 / 2013
Literaturrecherchen zum Thema „Risiken der Versorgungsforschung“ sind nicht ergiebig, weil das Thema bisher offensichtlich nur selten bearbeitet wurde. Um die Risiken der Versorgungsforschung von den Risiken anderer Formen der Forschung abzugrenzen, nehmen wir - ergänzend zu den bisher angebotenen Definitionen der Versorgungsforschung (1) - an, dass sich die primären Ziele der Forschung und der Versorgung grundsätzlich unterscheiden. Bei einem traditionellen Forschungsprojekt besteht das primäre Ziel im Erkenntnisgewinn, während bei einem Versorgungsprojekt das primäre Interesse die bestmögliche Versorgung betrifft, ohne dass gleichzeitig neue Erkenntnisse gewonnen werden sollen. Wenn dieses Konzept der primären Ziele von Forschung und Versorgung angewandt wird, zeichnen sich Projekte der Versorgungsforschung durch die Kombination beider Ziele aus.
„Gesetzlichen Anspruch auf Förderung von Patientenkompetenz“
Ausgabe 01 / 2013
Damit die Versicherten ihre im SGB V geforderte gesundheitliche Mitverantwortung wahrnehmen können, müssen sie zunächst die Fähigkeit dazu erlangen. Deshalb sollte für sie ein gesetzlich garantiertes Recht auf entsprechende Hilfen wie zum Beispiel Patientencoaching eingeführt werden. Die DGbV fordert deshalb, einen solchen Rechtsanspruch im Sozialgesetzbuch zu verankern. Denn ein bürgerorientiertes Versorgungsmanagement im Gesundheitswesen nützt letztlich allen: Patienten, Versicherten, Leistungserbringern, Krankenkassen, Industrie, Dienstleistern und nicht zuletzt der Volkswirtschaft.
Statistische Risikomodelle: Anwendungsmöglichkeiten zur Optimierung der Patientenversorgung
Ausgabe 01 / 2013
Das Gesundheitssystem steht angesichts der Herausforderungen des demografischen Wandels vor der Frage, wie die Ressourcenallokation effizient und gerecht gestaltet werden kann. Nur 20% der Versicherten sind für 81,2% der Krankenhaus-, Arzneimittel- und Arztausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verantwortlich (1). Etwa 5% der Patienten verursachen 50% der Inanspruchnahme (Abb. 1). Fast die Hälfte dieser Ausgaben entfällt auf Krankenhausbehandlungen. Diese sind in vielen Fällen unvermeidbar und dienen der Sicherheit und guten Behandlungsqualität von Patienten. Ein häufiger Grund für Leistungsinanspruchnahme ist das Vorliegen einer chronischen Erkrankung. Zu den 10 häufigsten Gründen für eine Krankenhausaufnahme gehören Diagnosen wie Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Hypertonie und Typ-2-Diabetes (1). Die akute Verschlechterung chronischer Erkrankungen wie Diabetes oder Herzinsuffizienz führt oft zur Einweisung in ein Krankenhaus. Das Risiko einer Krankenhausaufnahme steigt deutlich an, wenn mehrere chronische Erkrankungen bei einer Person zeitgleich vorliegen. Um das Risiko einer Person einschätzen zu können, werden Risikoprädiktionsmodelle entwickelt (predictive modelling). Die Zielsetzung von Risikomodellen ist, (Wieder-) Aufnahmen im Krankenhaus zu vermeiden, die Entstehung von Krankenhauskosten zu verhindern und mit einer intensiven, kostengünstigeren, medizinischen Intervention bessere Gesundheitsoutcomes für den Patienten zu erreichen (2). Risikomodelle können viele Informationen aus den Leistungssektoren und Stammdaten parallel berücksichtigen und können sowohl für die Vorhersage von Krankenhausaufenthalten aus beliebigem Anlass als auch wegen spezifischer Erkrankungen eingesetzt werden.
Erstattungsfähigkeit der Nikotinersatztherapie im Rahmen der GKV
Ausgabe 01 / 2013
Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Frau Mechthild Dyckmans (FDP), forderte aktuell in einem Interview der „Berliner Zeitung“ zum Jahreswechsel 2013 die GKV-Erstattungsfähigkeit der Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung. Sie verwies in ihrer Begründung nicht zuletzt auf einen gesundheitsökonomischen Effekt: Die Einsparungen der GKV durch verminderte Behandlungskosten für erfolgreich entwöhnte Ex-Raucher. Rauchen ist in Deutschland das bedeutendste vermeidbare Gesundheitsrisiko für eine Vielzahl schwerwiegender Krankheiten und gleichsam die führende Ursache vorzeitiger Sterblichkeit. Der volkswirtschaftliche Schaden beträgt nach dem Drogenbericht der Bundesregierung rund 21 Mrd. Euro jährlich. Unter den Ansätzen zur Krankheits- und somit Krankheitskostenvermeidung ist neben der Verhinderung des Einstiegs in das Rauchen selbst die Verringerung der Raucherquote - medizinisch wie ökonomisch - von Bedeutung. Zu den effektivsten Hilfen bei der Raucherentwöhnung zählt die medikamentöse Unterstützung mittels der Nikotinersatztherapie (NET). Die aktuellen Rahmenbedingungen im Kontext des GKV-Systems lassen eine Kostenerstattung der NET derzeit jedoch nicht zu. Unter Betrachtung aller im Sozialrecht und in der gesundheitspolitischen Praxis zur Anwendung kommenden Kriterien einer GKV-Erstattungsfähigkeit bei Arzneimitteln sollte dies kritisch hinterfragt werden.
Surrogate und Endpunkte beim Prostatakarzinom
Ausgabe 01 / 2013
Das Prostata-Karzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Es wird geschätzt, dass in Deutschland im Jahr 2012 etwa 68.000 Männer an einem Prostatakarzinom erkrankten. Wenngleich die Sterblichkeitsrate seit 2003 sinkt, so sind nach Angaben des Robert Koch-Instituts im Jahr 2008 immer noch rund 11.000 Männer an Prostatakrebs verstorben [Robert Koch- Institut 2012]. Dabei wird deutlich, dass es sich bei dem Prostatakarzinom um eine Erkrankung handelt, die auch eine große gesundheitsökonomische Bedeutung hat. Mit der Entwicklung neuer wirksamer Medikamente hat sich das Überleben von Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakarzinom deutlich verbessert. So zeigte sich in einer kürzlich vom Institute of Cancer Research vorgestellten Untersuchung in einem Patientenkollektiv von 442 Patienten ein medianes Überleben von 31 Monaten, was wesentlich länger ist als das Gesamtüberleben, das in früheren Studien und anhand von Nomogrammen abgeleitet werden konnte, das bei 18 Monaten (Halabi) bzw. 21 Monaten (Smaletz) lag (Abb. 1 [Omlin et al. 2013]). Veranschaulicht man sich außerdem das geschätzte Überleben von 6 bis 10 Monaten dieser Patienten in der therapeutischen Ära vor der Zulassung von Docetaxel im Jahr 2005, so sieht man, dass mittlerweile mehr als eine Verdoppelung des Überlebens erreicht werden konnte.
Patientengewichtete Endpunkte: Conjoint Analyse (CA) versus Analytic Hierarchy Process (AHP)
Ausgabe 01 / 2013
Die so genannte Multikriterielle Entscheidungsanalyse (MKEA) kann zur Unterstützung komplexer Technologiebewertungen eingesetzt werden. Ihren Ursprung haben multikriterielle entscheidungsanalytische Verfahren in der Entscheidungstheorie bzw. Operations Research und werden dort eingesetzt, um Entscheidungen unter Unsicherheit zu treffen. Sie unterstützen Entscheidungsträger bei der Bewertung einer endlichen Anzahl alternativer Gesundheitsinterventionen unter Verwendung einer endlichen Anzahl von Leistungskriterien. Zu den am meisten verbreiteten multikriteriellen Entscheidungsanalyseinstrumenten gehört neben der Conjoint-Analyse, dem Elimination and Choice translating Reality-Verfahren (ELECTRE) und der Multiattributiven Nutzwerttheorie (MAUT) (Lootsma/Schujit 1997) der Analytic Hierarchy Process (AHP).
„Conversation Map” für türkische Patienten mit Typ-2 Diabetes
Ausgabe 02 / 2013
Kulturelle und epidemiologische Unterschiede zwischen türkischen und deutschen Patienten mit Typ-2 Diabetes führen zu einer defizitären Versorgungsituation türkischstämmiger Migranten in Deutschland. Aufgrund der derzeitigen mangelhaften Versorgungsituation türkischstämmiger Migranten (Robert Koch-Institut 2008, S.101; Aumiller 2009, S.13; Icks et al. 2009, S. 132), als der größten ethnischen Minderheit in Deutschland, bedarf es Diabetes-Schulungen, die den besonderen Bedürfnissen dieser Patientengruppe angemessen sind. Das Ziel der Pilotstudie war es daher, die neuartige Diabetes-Schulung „Conversation Map©” in türkischer Sprache, die auf die speziellen Anforderungen dieser Migrantengruppe mit Typ-2 Diabetes zugeschnitten ist, zu evaluieren. Gemeinsam mit der Novitas BKK wurde das gemeinsame Projekt unter dem Titel „Diabetes gemeinsam verstehen“ umgesetzt.
Analyse des Einflusses des Arztes auf die Compliance von Brustkrebs-Patientinnen
Ausgabe 02 / 2013
Brustkrebs ist die häufigste Krebsart bei Frauen. In Deutschland wurde in 2008 bei ca. 71.600 Frauen Brustkrebs diagnostiziert; rund 17.000 sind daran gestorben (1). Dies entspricht etwa 30% der Krebs-Neuerkrankungen sowie 15% der Todesfälle (2). In den letzten Jahren gab es bedeutende Fortschritte in der Behandlung des Mammakarzinoms. Heute kann dank verbesserter chirurgischer Methoden und moderner Medikamente ein Großteil der Patientinnen geheilt werden. Um das Rezidivrisiko zu senken, wird nach der Operation des Karzinoms betroffenen Patientinnen üblicherweise eine adjuvante Therapie mit Tamoxifen oder Aromatase-Hemmern für die Dauer von fünf Jahren verschrieben. Der Wirkstoff Tamoxifen hat sich bei der adjuvanten Therapie nach einer operativen Tumorentfernung bei Patientinnen vor den Wechseljahren bewährt. Er gilt als Standardmedikament der Antihormontherapie und reduziert die Anzahl der Rückfälle der Brustkrebserkrankung um die Hälfte (3, 4). Aromatasehemmer stellen eine Therapiemöglichkeit dar, die überwiegend bei Frauen in der Postmenopause angewendet wird. Vielen Studien zufolge sind Aromatasehemmer dem Tamoxifen in der Anwendung überlegen (5-8).
Messung der Qualität der ambulanten onkologischen Versorgung mit den Daten klinischer Krebsregister
Ausgabe 02 / 2013
Literaturrecherchen zum Thema „Risiken der Versorgungsforschung“ sind nicht ergiebig, weil das Thema bisher offensichtlich nur selten bearbeitet wurde. Um die Risiken der Versorgungsforschung von den Risiken anderer Formen der Forschung abzugrenzen, nehmen wir - ergänzend zu den bisher angebotenen Definitionen der Versorgungsforschung (1) - an, dass sich die primären Ziele der Forschung und der Versorgung grundsätzlich unterscheiden. Bei einem traditionellen Forschungsprojekt besteht das primäre Ziel im Erkenntnisgewinn, während bei einem Versorgungsprojekt das primäre Interesse die bestmögliche Versorgung betrifft, ohne dass gleichzeitig neue Erkenntnisse gewonnen werden sollen. Wenn dieses Konzept der primären Ziele von Forschung und Versorgung angewandt wird, zeichnen sich Projekte der Versorgungsforschung durch die Kombination beider Ziele aus.
Die Risiken der Versorgungsforschung
Ausgabe 02 / 2013
Literaturrecherchen zum Thema „Risiken der Versorgungsforschung“ sind nicht ergiebig, weil das Thema bisher offensichtlich nur selten bearbeitet wurde. Um die Risiken der Versorgungsforschung von den Risiken anderer Formen der Forschung abzugrenzen, nehmen wir - ergänzend zu den bisher angebotenen Definitionen der Versorgungsforschung (1) - an, dass sich die primären Ziele der Forschung und der Versorgung grundsätzlich unterscheiden. Bei einem traditionellen Forschungsprojekt besteht das primäre Ziel im Erkenntnisgewinn, während bei einem Versorgungsprojekt das primäre Interesse die bestmögliche Versorgung betrifft, ohne dass gleichzeitig neue Erkenntnisse gewonnen werden sollen. Wenn dieses Konzept der primären Ziele von Forschung und Versorgung angewandt wird, zeichnen sich Projekte der Versorgungsforschung durch die Kombination beider Ziele aus.
Antidepressiva: Bayern ist nicht gleich Bayern
Ausgabe 02 / 2013
Regionale Differenzen in der ambulanten Arzneimittelversorgung stehen aktuell im Fokus der Versorgungsforschung. In diesem Beitrag werfen wir auf Ebene der acht KV-Bezirke einen detaillierteren Blick auf die Versorgung mit Antidepressiva in Bayern. Dies schon vorweg: die KV-Bezirke Bayerns unterscheiden sich deutlich.
Neue Diabetes-Leitlinie mit zwei Wegen
Ausgabe 02 / 2013
Die nächste Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) für die Therapie des Typ 2 Diabetes ist eben erschienen. Sie wird von allen Fachgesellschaften gemeinsam getragen, doch gibt es in ihr zwei ganz unterschiedliche Einschätzungen zur Selbstkontrolle sowie zwei Therapiewege, zumindest ab der zweiten Stufe der pharmakologischen Monotherapie.
Alle relevanten Kennzahlen einbeziehen!
Ausgabe 02 / 2013
Dr. Benjamin Mayer, Prof. Dr. Rainer Muche (Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie an der Universität Ulm) zum Artikel C. Haupt, C. Günster: „Statistische Risikomodelle: Anwendungsmöglichkeiten zur Optimierung der Patientenversorgung“ in „Monitor Versorgungsforschung“ 01/2013, Seite 36-39
